El actual candidato presidencial, Federico Gutiérrez, cuenta con una propuesta para el sector salud que se enfoca en tres retos estructurales relacionados entre sí. El primero se refiere  a  la sostenibilidad financiera. El segundo, a la calidad de la atención y, el tercero, al mantenimiento de la cobertura. Por su lógica política, es comprensible que estas propuestas no tengan un mayor nivel de detalle, y que estén sujetas a cambios a lo largo del proceso electoral. Por ende, es importante señalar, en primer lugar, que el análisis que INNOS realiza podrá seguirse actualizando y, en segundo lugar, que busca mejorar la comprensión general de los ejes centrales de las propuestas, en cuanto entiende que tienen el potencial de llegar a ser las bases de un futuro programa de gobierno.

Antes de analizar la propuesta, vale la pena mencionar que Federico Gutiérrez es ingeniero civil de la Universidad de Medellín, cuenta además con una especialización en Alta Gerencia en la Universidad Pontificia Bolivariana. Antes de ser alcalde de Medellín (2016 – 2019) por el Movimiento Creemos, se desempeñó como concejal desde 2004 a 2011, siendo presidente de la corporación en 2008. Durante su primer período fue elegido por el Movimiento Nuevo Partido, para su segundo mandato como concejal se lanzó como miembro del Partido de la U. Igualmente, en su hoja de vida aparece que se desempeñó como consejero Municipal de la Juventud y Consejero Municipal de Planeación de Medellín.

Primer reto  

“Devolveremos la sostenibilidad financiera al sistema con la adopción de un modelo de pago por resultado, la implementación de la facturación electrónica y la historia clínica única digital en todos los niveles”.

1. Pago por resultados

El esquema por pago de resultados o por desempeño, es también conocido como Pay for performance o P4P. Este esquema tiene en cuenta dos aspectos, por un lado, la calidad, por el otro la eficiencia con la que se prestan los servicios de salud. De esta manera, este esquema funciona con un incentivo “monetario” el cual puede entregarse a médicos, EPS, IPS y hospitales. La finalidad de este tipo de esquemas es lograr fortalecer el desempeño con relación a cobertura, calidad o metas clínicas específicas. Según MinSalud este tipo de esquemas tienen como objetivo flexibilizar algunos de los incentivos para fomentar una mayor calidad en los servicios ofrecidos y prestados por los diferentes actores del sistema de salud. Igualmente, MinSalud señala que existen tres modalidades para implementar este tipo de esquemas. La primera modalidad es condicionar el nivel de las UPC; la segunda, es condicionar los gastos de administración y, la tercera, es la compensación o la penalización.

En Colombia, por ejemplo, las EPS funcionan bajo un esquema de incentivos al control de gastos. Esta situación tiene una consecuencia sobre la calidad de los servicios ofrecidos, ya que, es lógico pensar que un aumento en la calidad de los servicios se traduce en un aumento en los gastos de salud, por lo tanto, las EPS reducen el margen de ganancia por usuario o por afiliado. En vista de lo anterior y, en concordancia con la Ley 1751 de 2015 y el artículo 65 de la Ley 1753 de 2016 regulado por medio de la Resolución 429 de 2016, con la cual se adopta la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), MinSalud incluyó en el sistema de incentivos el esquema de pagos por desempeño o resultados, lo cual mejora las condiciones de salud, ya que es un cambio de enfoque que centra su atención en un sistema preventivo de promoción y cuidado de la salud.

Ahora bien, esta es una propuesta que va en sintonía con lo establecido por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE). Así, y según el Manual de pagos por desempeño del Banco Mundial, la mayoría de los países miembros de la organización tienen un conocimiento importante en este tipo de esquemas. Estos podrían constituirse en una fuente de información importante para aquellos países que están iniciando con la implementación de este tipo de modelos de pago. Además, buena parte de las recomendaciones de la OCDE centran su atención en el desarrollo de indicadores que permitan la implementación de análisis de desempeño adecuados para medir la efectividad y los avances de los denominados P4P.

Para el caso de América Latina en 2015 la Red Conjunta de la OCDE sobre la Sostenibilidad Fiscal de los Sistemas de Salud llevó a cabo una encuesta de funcionarios de presupuesto sobre prácticas presupuestarias para la salud, tres años después, en 2018 y en la misma línea, la red implementó una segunda encuesta sobre prácticas presupuestarias para mejorar el desempeño del sistema de salud. Uno de los puntos más interesantes tratado en dicha encuesta fue el uso de herramientas de presupuestación basadas en resultados.

1. Facturación electrónica

En mayo de 2020 la Dirección de Impuesto y Aduanas Nacionales (DIAN), mediante la Resolución 042, dio vía libre al desarrollo de los sistemas de facturación, así como al  registro de la factura electrónica de venta como título valor. En esta resolución se estableció que las empresas del sector salud también debían comenzar con este proceso. En ese sentido, y cumpliendo lo establecido en el artículo 15 de la Ley 1966 de 2019, con el cual se obliga a todos los prestadores de servicios de salud a generar la factura electrónica, MinSalud, mediante la Resolución 1136 de 2021,  estableció lineamientos sobre este tema. De esta manera, se modificó el artículo 1 de la Resolución 506 de 2021, con el cual se adoptó el Anexo Técnico “Campos de datos adicionales del sector salud incluidos en la generación de la factura electrónica de venta”. Igualmente, se estableció que la fecha límite para la implementación de la factura electrónica en el sector salud sería el 31 de marzo del presente año.

Ahora bien, la factura electrónica aporta varios beneficios. Entre ellos, el ahorro de hasta el 80 % en la gestión de las facturas físicas, la facilidad de las transacciones, el seguimiento al estado de las transacciones, la centralización de la gestión, el ahorro de tiempo, la garantía del cumplimiento de los requisitos, la mejora de los servicios para los contribuyentes, la protección del medio ambiente y el aumento de la competitividad del país.

1. Historia clínica digital única

Con respecto a la Historia Clínica Electrónica (HCE) en Colombia cabe mencionar que esta ya se ha implementado en muchas EPS/IPS de Colombia. La Resolución 1995 de 1999 establece las normas para la gestión de la historia clínica -incluida su versión electrónica-, buscando que se garantice la confidencialidad y seguridad, así como el carácter permanente de registrar en ella y en otros docuemntos asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se guarden estos registros.

Así, se ha planteado que la HCE debe producir, almacenar o transmitir documentos, datos e informaciones, de todos los aspectos de atención en salud, en todas sus fases de atención y en sus aspectos biológicos, psicológicos, y sociales, creados, mantenidos, y utilizados por el personal de salud para administrar y proveer servicios de salud al individuo. Para lograrlo, se requiere que la HCE sea interoperable y por lo tanto se requiere de contar con suficientes redes de comunicación, abiertas o restringidas, como Internet, telefonía fija y móvil u otras, así como medios o plataformas informáticas que estén basadas en medios electrónicos. Esto, debido a que existen múltiples retos a superar en Colombia con el fin de tener un estándar de interoperabilidad y una estructura que garantice la calidad y protección de los datos. Igualmente es necesario garantizar el uso adecuado de los mismos de manera que se garantice la adecuada toma de decisiones respecto al paciente y la gestión de la salud de acuerdo con la propuesta del candidato frente al sector salud.  

Ahora bien, la propuesta del candidato está en sintonía con las tendencias mundiales. Según el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), este tipo de herramientas permiten fortalecer los sistemas de salud en la región de América Latina, puesto que cumplen una función fundamental: tienen la capacidad de proporcionar información para la atención de los pacientes e, igualmente, sirven para que el sistema de salud centre su atención basada en el valor y apoyar procesos relacionados con la telesalud.

Es de observar que los tres aspectos anteriores requieren de una estrategia integrada y suponen una transformación digital del sistema. Además de los beneficios que expone el candidato, avanzar en estas también pueden ayudar a tener más datos para el análisis y la prevención, como el que se observó tan necesario ante la pandemia. Adicionalmente, también favorece los procesos de transparencia, pues permite darle mayor trazabilidad a los recursos del sistema. Sería interesante que el equipo del candidato integre estos beneficios dentro de los objetivos de su propuesta programática.

Segundo reto

“Como lo hicimos en Medellín, vamos a acabar con las filas, gracias a la digitalización y articulación de los sistemas y programas, logrando mayor eficiencia”.

En el segundo reto, el candidato propone mejorar la prestación de los servicios mediante la digitalización y articulación de los sistemas y programas. El objetivo de este reto es lograr una mayor eficiencia.

Este reto va en sintonía con el pronunciamiento que en materia de salud hizo el candidato  el pasado 7 de febrero en un acto de campaña en Espinal (Tolima). El candidato planteó la posibilidad de implementar un centro como el Centro Integrado de Gestión del Acceso en Salud (CIGA) que funcionó durante su administración. Esta fue una estrategia que se puso en marcha en agosto de 2016. El objetivo de ésta era descongestionar los servicios de urgencias. Ella nace como una iniciativa de la Secretaría de Salud de la capital antioqueña en convenio con la Universidad Corporación para Estudios en la Salud (CES). Su funcionamiento durante la alcaldía se desarrolló mediante una plataforma tecnológica en la cual se garantizó el flujo de los pacientes en la red de servicios de salud, en principio en Medellín, posteriormente, en 2018, a diez municipios del Valle de Aburrá.

Tercer reto

“Junto con lo anterior, implementaremos una ruta integral de atención en salud y una política de Medicina Domiciliaria para atender y hacer seguimiento, en especial, a los adultos mayores y discapacitados, y mejorar su cuidado y calidad de vida”.

Para el caso del último reto propone implementar rutas de atención integral en salud e, igualmente, un modelo de medicina domiciliaria. De esta manera, reconoce que el país tiene un número importante de desafíos en salud, de ahí la necesidad de ajustar algunas cosas, sin desconocer los avances en los últimos 30 años en el sistema de salud.

1. Una ruta integral de atención en salud

Frente al sector de la salud el candidato Federico Gutiérrez, en materia de la prestación de servicios hace hincapié en la Política de Atención Integral en Salud (PAIS), la cual viene trabajando el país desde 2015.

La PAIS busca generar mejores condiciones de salud poblacional al mejorar el acceso oportuno, eficaz y de calidad a los servicios de salud. Para ello cuenta con cuatro estrategias centrales:

• La atención primaria en salud con enfoque de salud familiar y comunitaria
• El cuidado
• La gestión integral del riesgo en salud
• El enfoque diferencial de territorios y poblaciones

La PAIS incluye también un marco operacional llamado Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS), hoy reemplazado por el Modelo de Atención Integral Territorial (MAITE). Dado que el MIAS requiere de la caracterización de las poblaciones para conocer sus problemáticas y necesidades, la PAIS incluye las Rutas Integrales de Atención en Salud (RIAS). Ellas especifican “aquellas acciones de cuidado que se esperan del individuo, las acciones orientadas a promover el bienestar y el desarrollo de los individuos en los entornos en los cuales se desarrolla, así como las intervenciones para la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación de la discapacidad y paliación. Estas condiciones, además, serán suficientes en tanto cubran las condiciones diferenciales de los territorios y de los diferentes grupos poblacionales”.

1. Una política de medicina domiciliaria para atender y hacer seguimiento, en especial, a los adultos mayores y discapacitados, y mejorar su cuidado y calidad de vida. Esto incluye un sistema de acreditación de las prestaciones en todos los niveles para mejorar la gestión del riesgo y la atención ambulatoria y hospitalaria.

En la actualidad existe una normativa vigente en cuanto a la atención domiciliaria que puede servir de base a la propuesta sobre una política de medicina domiciliaria del candidato. Esta se encuentra en la Resolución 6408 de 2016, específicamente en el artículo 26, en el cual se establece que este tipo de modalidad es una alternativa a la atención hospitalaria, es decir, es la prestación extra hospitalaria de los servicios.  Hasta el momento la decisión de hacer uso de esta modalidad recae en el profesional tratante, no obstante, tal y como se establece en el artículo 8 de dicha resolución, se debe contar con el apoyo de profesionales, técnicos y auxiliares, teniendo en cuenta la participación de la familia.

Adicionalmente, el candidato podrá tener presente la Resolución 3100 de 2019 que establece que la habilitación de servicios de atención domiciliaria se realiza para la atención de pacientes crónicos con y sin ventilador, cuidados paliativos, hospitalización del paciente agudo, rehabilitación, consulta externa general y especializada y promoción y prevención de la enfermedad.

Conclusión

Para efectos de este primer análisis del programa del candidato, vale la pena concluir dos puntos. El primero, es que a diferencia de candidatos como Gustavo Petro, Federico Gutiérrez no  plantea una reforma radical al sistema de salud, sino que plantea lo que puede denominarse como un modelo incrementalista. Esto es interesante, ya que centra su atención en fortalecer algunas iniciativas que desde 2015 viene implementando MinSalud, tales como la PAIS, y propone formular algunos modelos que implementó durante su administración como alcalde, como por ejemplo, el CIGA. La segunda conclusión es que sus propuestas responden a tendencias globales que van en sintonía con las recomendaciones de organismos internacionales como la OCDE.

¿Qué preguntas le hacemos al candidato Gutiérrez?

1. ¿Cuáles son las cinco prioridades de salud pública que usted quiere atender en su gobierno? ¿Y cuál es la estrategia para abordar cada una?
2. ¿Qué mecanismos o procesos va a implementar para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud?
3. ¿Cómo fortalecerá la formación de talento humano en salud y mejorará las condiciones laborales del personal de salud?
4. ¿De qué manera considera que se pueden mitigar los riesgos de corrupción relacionados con el sistema de salud?
5. Más allá de garantizar la cobertura, ¿cómo planea mejorar la calidad de atención basada en diferentes contextos territoriales y temporales?
6. ¿Qué rol asignará al desarrollo de la infraestructura hospitalaria en su gobierno?
7. ¿Cómo planea financiar los recursos necesarios para implementar exitosamente la transformación digital del sistema (HCE, pago por resultado, facturación electrónica, telemedicina)? ¿Y cómo este proceso mejorará el sistema de salud?
8. ¿Cuál es su propuesta para articular los actores del sistema de salud, con miras a mejorar la prestación de los servicios?
9. Teniendo en cuenta que la atención domiciliaria ya hace parte de las políticas de MinSalud, ¿cuál es la propuesta del candidato para ampliar dicha estrategia y convertirla en una política sostenible de medicina domiciliaria? y ¿cómo este proceso mejorará el sistema de salud?
10. ¿Cómo hacer del sector salud una industria con potencial de generación de empleo?
11. ¿Cuáles serían sus estrategias para que Colombia se convierta en una potencia latinoamericana en producción de medicamentos, insumos, tecnología para la salud y exportación de servicios, como el turismo de salud?