La declaración del precandidato Gustavo Petro se dio en el marco de un debate de la coalición Pacto Histórico. Allí sugirió la necesidad de estructurar un sistema de salud con un enfoque preventivo, donde las EPS se concentren únicamente en el aseguramiento de pacientes con enfermedades de alto costo. La declaración de Petro fue rápidamente cuestionada por otros precandidatos, entre ellos el ex-ministro de salud, ahora también precandidato, Alejandro Gaviria. En el mismo sentido, sectores de la academía y de la prensa formularon algunos interrogantes, enfocados en evaluar la viabilidad de una propuesta de esas dimensiones.

Para empezar, llama la atención que la declaración de Gustavo Petro contrasta con algunas de sus propuestas previas sobre una reforma al sistema de salud. Hace cuatro años, el precandidato proponía la implementación de un modelo preventivo que eliminaría las EPS; en ese entonces, Petro sostenía que éstas eran “el cáncer del sistema de salud”, y que su liquidación debía darse a través de un proceso de transición. Actualmente, les reconoce una función en el sistema, aunque la restringe al aseguramiento de enfermedades de alto costo y catastróficas. Sin embargo, más allá de estos matices, su propuesta se sigue enfocando en el desarrollo de un sistema preventivo universal financiado con recursos públicos.

Plantear un análisis de los alcances y limitaciones de esta propuesta requiere un vistazo rápido a la arquitectura del sistema de salud. Hoy las EPS cumplen el rol de aseguradores; ello implica que son las encargadas de recaudar los recursos de las cotizaciones de los afiliados al régimen contributivo y contratar la prestación de servicios con las IPS. Las EPS tienen la información de sus afiliados, sus datos personales, su perfil epidemiológico y los registros de atención. Actualmente, todas las EPS son privadas o mixtas, y algunas tienen capital extranjero. Para 2020 el 97 % de la población del país estaba afiliada al sistema. De ellos un poco más de la mitad estaba en el régimen subsidiado y el resto en el contributivo. Cabe recordar que en 1993 la cobertura de afiliación no sobrepasaba el 25 % de la población. En la actualidad, las EPS son las encargadas de gestionar un plan de beneficios en salud, estos planes fueron igualados en ambos regímenes desde hace varios años (salvo prestaciones económicas por incapacidades y licencias) y se reconoce que el sistema protege del riesgo catastrófico que implica para cualquier persona sufragar los costos de una enfermedad grave con su propio dinero. De hecho, en enero de este año, el Ministerio autorizó la inclusión de un amplio número de medicamentos, tecnologías y procedimientos en el plan de beneficios. Desde luego, hay que reconocer que existen numerosos problemas relacionados con el flujo de recursos, la calidad y oportunidad de la atención y la oferta de servicios; sin embargo, también es claro que el sistema ha logrado avances sociales importantes.

Todo esto es relevante porque la propuesta de Petro parece desconocer los logros del sistema de salud colombiano, y parece no identificar adecuadamente sus problemas. Por lo mismo, no es claro que la solución que se requiera sea de reformas estructurales o que, de llegar a requerirse, deba plantearse dentro de la dicotomía “más Estado o más mercado”. De hecho, en el contexto colombiano, el modelo mixto puede verse como una manera de mitigar los riesgos de corrupción, que podrían aumentar con un modelo totalmente público. Pero más allá de esto, cualquier propuesta debería obedecer a estudios técnicos rigurosos basados en la evidencia, que sean capaces de innovar para encontrar una solución efectiva a los desafíos de salud de los colombianos. En este sentido, la propuesta del precandidato pasa por alto las dificultades y riesgos de llevar a cabo una reforma de esta envergadura, y es insuficiente a la hora de explicar cómo desarrollarla, tal como se muestra el análisis a continuación.

La  viabilidad jurídica y temporal de eliminar las EPS

Para realizar las reformas estructurales que plantea el precandidato se necesitará más de una reforma legal y reglamentaria. En cuanto a las reformas legales, la propia lógica del trámite legislativo requiere lograr consensos y acuerdos políticos en tiempos específicos, lo cual resulta más complejo cuando se trata de reformas estructurales como la propuesta. La eliminación de las EPS supondría, como mínimo, derogar apartados de la ley 100 de 1993, de la ley 1122 de 2007 y de la ley 1438 de 2011. Y a nivel reglamentario requería un trabajo juicioso y extenso de depuración normativa, con la correspondiente reestructuración del Decreto 780 de 2016. Resulta difícil establecer cuánto tiempo puede tardar el trámite legislativo, en parte porque está por definirse la configuración del nuevo Congreso, de lo cual dependerá que se alcancen las mayorías en los tiempos requeridos. Si se tramita como una ley ordinaria, por ejemplo, esto podría tardar hasta un máximo de dos periodos legislativos; si se tramita como una ley estatutaria, tendrán que lograrse mayorías más exigentes en un solo periodo legislativo. Si estos plazos no se cumplen, los proyectos de ley terminarán archivados. En cuanto al proceso de depuración normativa, todo dependerá de la capacidad técnica y administrativa para llevarlo a cabo.

En definitiva, la propuesta puede tener altos costos jurídicos, políticos y temporales. Debe cuidarse que las reformas no vayan en detrimento del ordenamiento jurídico, entendido como un bien público que garantiza que el derecho a la salud pueda hacerse efectivo. De hecho, lo prudente sería que todas las propuestas normativas, tanto leyes como reglamentos, vayan acompañadas de un análisis de impacto normativo y de un  análisis del impacto en salud, así como de un análisis de riesgos económicos, en cuanto habrá que valorar, por ejemplo, los potenciales procesos de responsabilidad del Estado por afectación de los inversionistas extranjeros, algo que ya ha comenzado a suceder en otros sectores.

Los desafíos de establecer sistemas paralelos

Otro de los puntos controversiales de la declaración del precandidato Gustavo Petro, es la propuesta de construir un sistema de salud preventivo universal, financiado con recursos del presupuesto nacional y administrado por las secretarías territoriales y la red de atención pública. Desde luego que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad han sido reconocidas como funciones esenciales de la salud pública y, en la actualidad, casi cualquier sistema de salud en el mundo acepta su pertinencia (entre ellos el sistema colombiano). La controversia radica en la idea de crear un sistema paralelo al sistema vigente basado en el aseguramiento, ya que surgen serios interrogantes sobre las funciones de los actores del sistema, la integración de los servicios preventivos y asistenciales (en los distintos niveles de complejidad), y las fuentes de financiamiento.

En la actualidad, las actividades de promoción y prevención están a cargo de las entidades territoriales en su dimensión colectiva y de las EPS en su dimensión individual. Las primeras, lo hacen a través de mecanismos como el plan de intervenciones colectivas, cuyos recursos provienen del Sistema General de Participaciones (Resolución 518 de 2015). Las segundas, entretanto, lo hacen con acciones de gestión del riesgo dirigidas a sus usuarios, considerando que son ellas (las EPS) quienes mejor conocen su perfil epidemiológico. Al respecto, cabe señalar que existen cuestionamientos a la manera como las EPS y las entidades territoriales desarrollan las acciones de promoción y prevención, y a su efectividad como estrategias que contribuyan a disminuir los índices de morbimortalidad y la carga de la enfermedad. Así mismo, está claro que la promoción y prevención no reemplaza los servicios asistenciales, ya que la enfermedad es un fenómeno con altos grados de incertidumbre, sobre todo en el caso de condiciones crónicas y multicausales.

Ahora bien, volviendo a la declaración del precandidato Gustavo Petro, la controversia surge porque no está claro si el sistema de salud preventivo universal que propone reemplazaría o complementaría las estrategias vigentes de promoción y prevención que hoy asumen las entidades territoriales y las EPS. En cualquiera de los dos casos, sería importante que el precandidato aclarara cómo articular los servicios del futuro sistema de salud preventivo con los servicios que hoy ofrecen las IPS públicas y privadas; esto es esencial porque evitaría la duplicidad de funciones y eliminaría las zonas grises que pueden surgir en la coexistencia de dos sistemas independientes, las cuales podrían dejar sin atención a varios sectores de la población. También es importante definir si el sistema preventivo tendrá carácter resolutivo o, en todo caso, deberá recurrir a las redes de atención dispuestas por las EPS para servicios de mayor complejidad.

Así mismo, es necesario identificar con precisión el origen de los recursos para financiar un sistema de esas dimensiones y puntualizar si su implementación supondría un retorno al subsidio a la oferta. Un modelo similar al que se implementó en Bogotá durante la alcaldía de Petro (Territorios Saludables), requeriría cientos de equipos de salud con la capacidad técnica de atender las complejidades y diversidad del territorio colombiano; así las cosas, es oportuno que se defina el origen de los recursos para financiar estos equipos de salud. En todo caso, sería importante que este nuevo sistema preventivo no provoque nuevas segmentaciones en el sistema de salud actual, sobre todo porque una de las conquistas que se le reconocen a la Ley 100 fue la articulación estructurada de actores públicos y privados. En ese sentido, es necesario que el precandidato aclare cómo su reforma no conduciría a una fragmentación adicional del sistema de salud, que termine dividiendo, aún más, la atención de acuerdo con la capacidad económica de los usuarios.

Los determinantes sociales (DSS) como centro de la reforma a la salud 

Un tercer punto que merece atención es el lugar de los DSS en el diseño e implementación de los sistemas de salud. Hay que tener en cuenta que, desde hace años, se habla en el país de DSS, tanto así que están enunciados en el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021. Pero hay muchas limitaciones para desarrollar el enfoque con amplitud y consistencia. Los DSS son el modelo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y Colombia los ha integrado en las políticas de salud. Son coherentes además con otros modelos y lineamientos internacionales como Salud en Todas las Políticas (Declaración de Adelaida) que plantea la inclusión de objetivos y prioridades que mejoren la salud de las comunidades (en todas las políticas públicas) de todos los sectores. Claramente, una de las dificultades para desarrollar tales enfoques es que son inter y transectoriales y no pueden ser una responsabilidad del sector salud ni mucho menos del sistema de salud. Es claro que en Colombia deben fortalecerse las condiciones de acceso al agua potable, saneamiento básico, vivienda de calidad y otras similares, y que ello podría favorecer los indicadores de salud pública. Sin embargo, es importante definir responsabilidades para tener muy claro qué instancia debe ocuparse de cada una de esas problemáticas.

Las dificultades del cubrimiento de las enfermedades de alto costo

Sobre la propuesta de limitar las EPS a la atención de enfermedades catastróficas, es muy discutible y dudoso que esto resuelva la situación actual. Sería necesario estudiar a fondo si los aseguradores privados (EPS) estarían interesados en tener a su cargo solo los procedimientos y tratamientos más costosos. Incluso podría pensarse en el modelo inverso, en el que las enfermedades de alto impacto económico las asumiera un fondo público que pagara directamente a los prestadores de servicios (IPS) y, de esta forma, garantizara el acceso oportuno y de calidad. Hay que recordar que la Cuenta de Alto Costo ha favorecido la atención de estas enfermedades en los últimos años.

Así las cosas, la propuesta formulada por el precandidato Gustavo Petro deja más dudas que soluciones concretas. En tal sentido, sería pertinente que él y los demás candidatos se refieran a cuestiones puntuales al momento de plantear sus propuestas para el país en materia de salud. Teniendo en cuenta esto, a continuación, se proponen algunos interrogantes que pueden contribuir a entender mejor cuál es su posición frente a temas transversales que pueden contribuir a mejorar el sistema de salud, y que resultan pertinentes para nutrir el debate público:

• ¿Cuál es el propósito de la propuesta? ¿Resolver efectivamente los desafíos de salud actual?
• ¿Resulta financieramente viable, ante la actual coyuntura fiscal, aumentar el tamaño del Estado para atender los desafíos en salud? Y, en esta línea, ¿cuál sería el costo financiero y de dónde saldrían los recursos?
• ¿Cuáles podrían ser los efectos o impactos en la cobertura de una reforma al sistema de salud como la propuesta?
• ¿Qué pasaría con la capacidad instalada y las inversiones que han hecho las EPS?
• ¿Cómo se evitaría la segmentación del sistema?
• ¿Es suficiente el talento humano disponible? ¿Qué incentivos se proponen para garantizar la conformación de los equipos de salud y la cobertura del territorio?