¿Cómo es el panorama de la salud sexual y reproductiva en América Latina?

por INNOS | Nov 14, 2023

Si bien, en América Latina se han llevado a cabo avances significativos sobre la salud sexual y reproductiva, representados en acuerdos, marcos normativos y el diseño o la formulación de políticas públicas, América Latina continúa siendo la segunda región en el mundo en la cual se presenta la tasa más alta de embarazos adolescentes, alrededor del 18% corresponden a mujeres menores de 20 años. Igualmente, la mortalidad materna es la tercera causa de muerte en adolescentes de la región, y, aunque, es un tema importante en la agenda de los gobiernos de turno, el porcentaje del PBI destinado a esta, no supera el 0,3% (OPS/OMS, UNFPA y UNICEF, 2018).

Por lo tanto, el objetivo de esta nota de política es hacer un balance de la región, teniendo en cuenta, no sólo las iniciativas de política pública y la normatividad que en la última década han formulado algunos de los países de la región, también, observar el comportamiento de algunos de los indicadores. Este tipo de trabajos es importante porque permiten tener un panorama general. La idea es profundizar más adelante y hacer un perfil con cada uno de los diez países elegidos para este primer esbozo: Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Costa Rica, México, Panamá, Perú y República Dominicana.

1. ENTRE INICIATIVAS Y CONSENSOS

En la última década la región de América Latina y el Caribe ha intensificado la promoción y la garantía de los derechos sexuales y reproductivos, centrándose principalmente en la promoción de cada uno de estos. En el ámbito internacional, por ejemplo, desde 2000 hasta 2022 se llevaron a cabo alrededor de 15 reuniones en las cuales se plasmaron acuerdos importantes para la región. Entre esos acuerdos el objetivo principal se centró en garantizar las condiciones y los recursos para la protección y el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos; ampliar la oferta pública de servicios de calidad para la atención integral de la salud de las mujeres; garantizar el acceso a la educación sexual integral. (CEPAL, 2021, p. 1). En el marco de dichas reuniones se creó el Observatorio de Igualdad de Género de las Américas y el Caribe y se presentó el primer informe regional sobre la implementación del Consenso de Montevideo sobre Población y Desarrollo. Asimismo, según la CEPAL y el Fondo de Población de las Naciones Unidas (UNFPA) para 2021 se contaba con un repositorio de los marcos normativos sobre la salud sexual y reproductiva de la mayoría de los países de la región.

Políticas, programas y estrategias públicas

En materia de políticas públicas, Colombia y República Dominicana cuentan con políticas sobre el tema. Para el caso de Uruguay el país cuenta con un número importante de políticas en la materia. Argentina, por ejemplo, tiene un programa nacional de salud sexual y reproductiva. Brasil por su parte cuenta con la Política nacional de atención integral a la salud de la mujer. Costa Rica tiene la política nacional de sexualidad. Así mismo, México y Panamá cuentan con un Plan Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Por último, Perú tiene la Estrategia de Salud Sexual y Reproductiva del MINSA. Esta se puso en marcha a partir de 2020 (Tabla 1):

Legislación

De los diez países que se han trabajo en el marco de esta nota de política, México, Colombia y Argentina garantizan la salud sexual y reproductiva desde la Constitución Política. El resto de los países han venido incorporando leyes generales y especificas en las cuales se regule el acceso y la atención. Al mismo tiempo, unas de las características que cabe mencionar sobre la legislación en materia de salud sexual y reproductiva es que cada uno de los países mencionados con anterioridad, también han formulado normas concretas sobre algunos aspectos relacionados con el tema. Estas se han centrado, puntualmente, en el acceso a los diferentes métodos anticonceptivos, así como, el acceso al tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, la salud materna, las técnicas de reproducción asistida (por ejemplo: gestación subrogada), el embarazo en niñas y adolescentes y la interrupción voluntaria del embarazo.

Técnicas de reproducción asistida

De esta manera, para el tema de las técnicas de reproducción asistida, para el caso de Argentina se encuentra la Ley 26.862 de 2013 la cual garantiza el acceso integral a los procedimientos y técnicas médico-asistenciales de reproducción médicamente asistida. En Colombia se tiene la Ley 1953 de 2019 cuyo objetivo es establecer los lineamientos para el desarrollo de la política pública de prevención de la infertilidad y su tratamiento dentro de los parámetros de salud reproductiva. En esta misma línea en Uruguay se encontró la Ley 19.167 de 2013 esta busca regular las técnicas de reproducción humana asistida acreditadas científicamente, así como los requisitos que deben cumplir las instituciones públicas y privadas que las realicen.

Prevención de VIH y otras enfermedades de transmisión sexual

En Chile está la Ley 19.779 de 2001con la cual se busca la prevención, diagnóstico y control de la infección provocada por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH). Igualmente, en el caso de México se encuentra la Ley General de los Derechos de Niñas, Niños y Adolescentes, esta centra su atención en la protección de la salud de las niñas, niños y adolescentes atrevés de la prevención y atención del VIH/SIDA y otras enfermedades de transmisión sexual. En cuestiones de VIH en 2004, Perú formuló la Ley 28243 con la cual se declara el interés público para luchar contra la infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) y el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS). Así mismo, lo hizo República Dominicana. En el país se promulgó la Ley 135-11 de 2011 con la cual crea un marco jurídico que garantice el pleno ejercicio de los derechos de las personas con el VIH o con SIDA.

Prevención embarazo adolescente e infantil

En Costa Rica, por ejemplo, se encuentra la Ley 8626 de 2007 con la cual se crea el día para la Prevención del Embarazo en Adolescentes. En Panamá se encontró la Ley 60 de 2016 con la cual se garantiza a las menores embarazadas, así como los jóvenes, el derecho a una salud integral y a una salud sexual y reproductiva equitativa y de calidad, que contribuya al desarrollo humano de los jóvenes en general (art.3 No. 4). Además, se crea el Consejo Nacional de la Madre Adolescente.

2. EL PANORAMA FRENTE A LOS INDICADORES DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Si bien, entre la primera y la segunda década del siglo XXI la región había logrado unos avances importantes en materia de salud sexual y reproductiva, la pandemia de la COVID-19 significó un retroceso en cuanto al acceso de anticonceptivos, un acceso frente al tema de la educación sexual integral, incluso, en algunas zonas de América Latina prácticas tradicionales, como, por ejemplo, la mutilación genital femenina, las uniones forzadas tempranas y los embarazos adolescentes e infantiles (UNFPA, 2022). Igualmente, la Comisión Económica y Social de América Latina y el Caribe (CEPAL) también anunció sus preocupaciones respecto al control prenatal, la tasa de mortalidad materna y la prevalencia de algunas enfermedades de transmisión sexual. A continuación, se mostrará el comportamiento de algunos indicadores:

Razón de mortalidad materna por cada 100.000 habitantes

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

De esta manera, Uruguay tiene la tasa de mortalidad materna más baja de los diez países, sólo se presentaron 3,1 muertes por cada 100 mil habitantes. Por el contrario, Brasil es el país con la tasa de mortalidad materna más alta, en un año se presentaron 117, le siguen República Dominicana (90) y Colombia (83). Las tasas anteriores pueden reflejar las diferencias en cuanto a la calidad de la atención médica materna, el acceso a servicios de salud reproductiva, y otros factores socioeconómicos y de salud que pueden presentar cada uno de los países analizados, así el mayor número de muertes se puede deber a: 1) un acceso limitado en los servicios de salud, en especial, en zonas rurales o dispersas. 2) La falta de educación sobre prácticas saludables durante el embarazo, el parto y el cuidado del recién nacido. 3) La falta de acceso a agua potable segura y condiciones de saneamiento inadecuadas.

Tasa de fecundidad adolescente

La tasa de fecundidad adolescentes para el caso de los diez países analizados presenta una disminución entre 2015 y 2023. No obstante, en este caso, República Dominicana, junto, con Panamá presentan las tasas más altas, así, por ejemplo, para el país dominicano la tasa de fecundidad en adolescentes en 2023 se ubicó en 60 nacimientos ocurridos entre mujeres adolescentes, mientras que, en el caso de Panamá ocurrieron 67 nacimientos. Los países con los resultados más bajos son Chile y Uruguay con 21 y 34 nacimientos entre mujeres adolescentes respectivamente.

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

Prevalencia del uso de anticonceptivos

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

Para 2023 la mayoría de los países se ubican entre el 50% y el 60%, exceptuando Perú y Panamá que presentan una prevalencia en el uso de anticonceptivos por debajo del 50%, siendo el caso peruano el que más llama la atención, porque sólo el 39,4% de las mujeres en edad fértil (generalmente entre 15 y 49 años) están utilizando algún método anticonceptivo para evitar un embarazo no deseado. Este dato de la prevalencia en el uso de métodos anticonceptivos es importante, ya que, arroja información valiosa sobre la planificación familiar y la salud reproductiva en los países. De esta manera, puede indicar una buena disponibilidad de métodos anticonceptivos y por ende, la existencia de un número importante de programas que le permiten a las mujeres acceder a servicios de salud reproductiva. Igualmente, este ligado a la disminución de los embarazos no deseados y demuestra un cambio importante en la autonomía de las mujeres.

Prevalencia de enfermedades o infecciones de transmisión sexual

Tasa de nuevos diagnósticos VIH

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

Para el caso de la tasa de nuevos diagnósticos VIH se encontró que Argentina es el país con el menor número de nuevos casos, así, la tasa se ubicó en un 11,5%, seguido de México en el cual se reportaron 13 personas diagnosticadas por cada 100 mil habitantes. No obstante, República Dominicana y Panamá son los países con el mayor número de casos nuevos, 61 y 31 casos nuevos. Estas tasas son importantes porque permiten establecer nuevas estrategias de prevención, sobre todo, en los países en los cuales el número de nuevos casos sigue siendo importante y mantener las acciones en los países en los cuales la tasa de nuevos casos ha disminuido considerablemente en los últimos cinco años.

Ahora bien, según los datos de la CEPAL (20023), si se observa el caso de los diez países, se puede mencionar que, en algunos países la aparición de nuevos casos se ha comportado de manera fluctuante, así, en algunos años, el número se ha incrementado o ha disminuido. Al respecto, Costa rica, por ejemplo, disminuyó el número de nuevos casos entre 2021 y 2022. En el resto de los países durante 2021 y 2022 el número de casos ha aumentado.

Tasa de incidencia de sífilis congénita

En el caso de la incidencia de sífilis congénita se puede observar que la cantidad de casos nuevos de sífilis que se transmiten de madre a hijo durante el embarazo o en el momento del parto varía según el país, así, Brasil tiene una tasa significativamente más alta, con 9,9 casos por cada 1,000 nacidos vivos. Esto indica una prevalencia mucho mayor de sífilis congénita en comparación con los demás países, seguido por Panamá que tiene una tasa moderada, con 2,9 casos por cada 1,000 nacidos vivos. Otros países de la región como Colombia y Costa Rica también presentan tasas moderadas, aunque superan a Uruguay (1,5) y Argentina (1,1). Chile y México presentan las tasas más bajas entre los diez países.

Nota: elaborado con base en https://opendata.paho.org/es/indicadores-basicos/tablero-de-los-indicadores-basicos

CONCLUSIONES

Aunque, en esta nota se esbozo de manera general las iniciativas legislativas, las principales políticas públicas y estrategias, así como, el comportamiento de algunos de los indicadores relacionados con la salud sexual y reproductiva se pueden mencionar algunos hallazgos importantes:

Durante la última década, la región de América Latina y el Caribe ha intensificado sus esfuerzos para promover y garantizar los derechos sexuales y reproductivos. Se han llevado a cabo reuniones internacionales que han resultado en acuerdos significativos para la región, centrados en garantizar condiciones y recursos para la protección y el ejercicio de estos derechos. Igualmente, varios países de la región han implementado políticas, programas y estrategias públicas para abordar la salud sexual y reproductiva. Estos van desde programas nacionales en Argentina hasta políticas integrales de atención en Brasil, y estrategias específicas en Perú y República Dominicana.

México, Colombia y Argentina garantizan la salud sexual y reproductiva desde sus constituciones, mientras que otros países han desarrollado leyes generales y específicas para regular el acceso y la atención. Estas leyes se centran en aspectos como métodos anticonceptivos, tratamiento de enfermedades de transmisión sexual, salud materna, técnicas de reproducción asistida y el derecho a la interrupción voluntaria del embarazo. Algunos países, como Argentina, Colombia y Uruguay, han promulgado leyes para regular las técnicas de reproducción asistida, garantizando el acceso integral a estos procedimientos y estableciendo parámetros para su práctica.

Varios países, incluyendo Chile, México, Perú y República Dominicana, han formulado leyes para la prevención y control del VIH y otras enfermedades de transmisión sexual. Estas leyes buscan proteger el derecho a la salud y garantizar el acceso a la atención y prevención de estas condiciones.  Países como Costa Rica y Panamá han implementado leyes y medidas para la prevención del embarazo en adolescentes, reconociendo el derecho a una salud integral y a una salud sexual y reproductiva equitativa y de calidad para los jóvenes.

Por último, en cuenta a los indicadores, se puede mencionar que, En general, la región de América Latina y el Caribe enfrenta desafíos y disparidades en cuanto a la salud sexual y reproductiva. Se requieren esfuerzos continuos para mejorar el acceso a servicios de salud, la educación sexual, la prevención de enfermedades de transmisión sexual y la promoción de la planificación familiar en toda la región. Además, es crucial abordar las disparidades entre países para garantizar que todas las personas tengan igualdad de acceso a la atención y servicios de salud relacionados con la salud sexual y reproductiva.

Estas son las tendencias de los sistemas de salud en Latinoamérica

por INNOS | Oct 27, 2023

América Latina es una región del mundo reconocida por su diversidad, por sus contrastes y por sus enormes potencialidades.  La heterogeneidad de la región se extiende a todos los componentes de sus sistemas sociales, económicos y políticos y entre ellos, también a los sistemas de salud que se han desarrollado en sus países.  Al hacer un análisis de los procesos políticos y sociales que han moldeado los sistemas de salud, nos encontramos con una combinación de instituciones, reglas, actores y formas de interacción; que, de alguna manera, son un reflejo de los procesos que en cada país se han vivido en las décadas recientes.

La tendencia a desarrollar sistemas de salud, de la forma en que actualmente los conocemos, se puede rastrear hasta las décadas de 1980 y 1990, cuando varios países emprendieron procesos de reforma de las instituciones sanitarias, buscando adaptarse a los nuevos retos y a los cambios en la economía mundial, así como a las tendencias reformistas y las crisis de los Estados de Bienestar que marcaron esta época en todo el planeta. Antes de este periodo, existieron diversos avances institucionales ligados al modelo económico desarrollista que se impulsó en la región a partir del inicio de la segunda mitad del siglo XX. Estos modelos se acercaban, de alguna manera, más a las tipologías clásicas de sistemas tipo Beveridge o tipo Bismarck, que se inscribían bajo un título de sistemas nacionales de salud o de sistemas de aseguramiento en salud, respectivamente.

A partir de las dinámicas que surgieron a nivel mundial y que llevaron a la crisis de los estados de bienestar y a un replanteamiento generalizado del papel de los gobiernos en la economía; los sistemas sanitarios también se reconstituyeron y entonces se generaron variaciones a aquellos modelos típicos, llegando a presentar lo que actualmente es sin duda una diversidad y una combinatoria de elementos de aseguramiento público universal con procesos de aseguramiento privado.

Esta variedad se concreta también en la existencia simultánea de prestadores de servicios de salud estatales y de clínicas privadas que constituyen las redes de atención. De esta forma, puede decirse que la combinación entre distintas formas de regulación (rectoría), financiación y prestación de servicios; son las que al final determinan el tipo de sistema de salud que cada país organiza para sus ciudadanos.

Podemos decir que las funciones principales de los sistemas de salud son regulación, financiación y provisión de servicios. Cada una de estas funciones se desarrolla de maneras distintas en coherencia con los procesos políticos y económicos de cada país y, con la estructura sanitaria disponible, teniendo en cuenta también otros aspectos como los recursos humanos, tecnológicos y la infraestructura. Partiendo de estas funciones es posible identificar en consecuencia, varios tipos de sistemas de salud que se resumen en la siguiente gráfica.

Gráfica 1: Roles, actores, funciones principales y tipos de sistemas de salud.

            Adaptado de Bohm et al (2013).

Asimismo, la financiación de los sistemas sanitarios se soporta tanto en recursos públicos de naturaleza fiscal, como en aportes individuales vía impuestos indirectos o aportes directos destinados a la seguridad social en salud y otros aportes como los que se hacen a compañías de aseguramiento y gestión del riesgo de naturaleza privada. También son relevantes los gastos de bolsillo y la compra de planes de atención voluntarios financiados directamente por los compradores (empresas o ciudadanos).

De forma general los sistemas de salud de la región tienen en común un componente de regulación estatal, junto con fuentes de financiación mixtas que combinan en proporciones distintas los recursos fiscales, el gasto directo de bolsillo, el gasto indirecto mediante aseguramiento individual voluntario y el gasto mancomunado entre empleadores y empleados. La provisión o prestación de servicios de salud también es variada entre hospitales y clínicas públicas que se sustentan con recursos estatales y un amplio sector privado que ha crecido y consolidado su presencia en todo el continente.

No obstante, aunque en todos los países existen entidades públicas del Estado encargadas de las funciones de regulación o rectoría; también hay mecanismos de regulación que se generan a través del mercado y que influyen en los resultados referentes a la cobertura, el acceso, el paquete de servicios, la tipología de los prestadores de los servicios sanitarios y la remuneración del personal médico y paramédico, entre otras variables.

Otro aspecto notable es que aunque existen sistemas y políticas de salud que se orientan hacia la cobertura universal con el acceso a servicios básicos con enfoque de Atención Primaria en Salud (APS) y servicios complementarios ofertados por instituciones de mayor complejidad, también se han desarrollado ofertas de aseguramiento voluntario individual en las que las personas acceden a prestaciones adicionales ya sea en términos de accesibilidad directa a servicios especializados, ampliación del paquete básico de atención, hotelería entendida como condiciones más confortables en caso de hospitalización y en algunos casos, cobertura mayor de medicamentos que no se incluyen en los paquetes básicos.

En sí misma, la cobertura universal se ha convertido en uno de los principales objetivos de los sistemas de salud. La OMS ha planteado que la cobertura universal debe ser un propósito por conseguir y la ONU lo ha incluido como una de las metas de la agenda 2030. Esto hace sentido con los esfuerzos fiscales e institucionales que todos los países de la región han asumido en las décadas recientes. En el análisis de los sistemas de salud que desarrollamos en OPRES LATAM, se encontró que uno de los indicadores con mejores resultados es precisamente este en todos los países evaluados.

Para una mejor comprensión de los sistemas de salud de la región, en INNOS desarrollamos un análisis de los sistemas de salud de América Latina, partiendo de reconocer la complejidad de su organización y la variedad de formas en las que cada uno se adapta para el cumplimiento de sus funciones. Además de ello, diseñamos unas herramientas gráficas que le permiten al lector, de una manera más sencilla, entender las conexiones entre los actores de cada sistema y la manera en que las tres funciones principales se desempeñan al interior de cada país.

La diversidad de formas de conseguir los objetivos de los sistemas de salud ha permitido que se construyan procesos mixtos dentro del mismo Estado. Se encuentran combinaciones de un sistema de atención y aseguramiento público y uno privado, con distintos niveles de cobertura y reglas de funcionamiento. Esto ocurre en Argentina, donde están el sector público y el de la seguridad social, junto con el privado. Como se observa en el siguiente gráfico, el Ministerio de Salud y las secretarías provinciales y municipales ejercen la regulación del sistema que se financia con contribuciones y recursos fiscales. La prestación de servicios de salud está a cargo de entidades públicas y de clínicas privadas que también se financian con fondos privados mediante primas de seguros.

Sistema de salud argentino:

En Perú también hay un régimen subsidiado (llamado también contributivo indirecto) que es administrado por el Estado y un régimen contributivo (directo) con prestación de servicios en entidades privadas.  Allí existen tres tipos de regímenes: El régimen contributivo indirecto o subsidiado, el régimen contributivo directo el cual funciona con contribuciones directas y obligatorias de los empleadores y, por último, el régimen privado en el cual se adquierenseguros privados (empresas de seguros, autoseguros y prepagas).

En Brasil el SUS, que es público, cubre a la mayoría de la población. Este sistema se financia mediante impuestos federales, estatales y municipales que administran los gobiernos regionales. En Brasil el sistema público se orienta por la garantía del derecho a la salud. De otra parte, el sector privado se financia con recursos de empresas, familias y personas y cuenta con aseguradores que administran los recursos, hacen los pagos a los prestadores de servicios privados y atiende a la población con capacidad de pago, que representa una menor proporción de los habitantes.

La estructura del sistema de salud en Chile se organiza con el FONASA de naturaleza pública que tiene a cargo la mayoría de la población, y las ISAPRE en el sector privado que son las compañías de aseguramiento  que tienen a cargo la atención de población con capacidad de pago, afiliada mediante aportes adicionales a los recursos que se recaudan por impuestos.

México tiene también un sector público de la salud muy fuerte y con cobertura poblacional amplia en todo el territorio, a la vez que funcionan aseguradoras privadas y prestadores de servicios de salud privados (clínicas y hospitales) financiados por pagos directos o por pólizas voluntarias. Se complementan los dos sectores con las entidades de la seguridad social, que están a cargo de la población trabajadora y su grupo familiar. Las Secretarías de salud (federal y estatales) tienen a cargo la función de rectoría y regulación del sistema. Las personas con capacidad de pago pueden adquirir pólizas de seguro para que les atiendan en clínicas privadas.

Sistema de salud mexicano:

En Panamá, igualmente, se crearon tres subsistemas que son el público, el privado y el de la seguridad social. Este último se encarga de garantizar la atención de los trabajadores y sus familias, mientras el sector privado se organiza mediante clínicas privadas y aseguradores, y se financia mediante pagos directos o por la contratación de pólizas de seguro. En Panamá los trabajadores formales y sus familias se afilian a través de la CSS. Las personas que no se afilian tienen acceso gratuito a la red administrada por el MINSA y las personas con capacidad de pago pueden adquirir seguros privados o pagar consulta privada.

Sistema de salud de Panamá:

El sistema de salud colombiano se organiza mediante una función de rectoría y regulación que cumple el Ministerio de Salud y Protección Social a nivel nacional, con delegación de algunas funciones en las Secretarías de Salud a nivel departamental, distrital y municipal. En 1993 se creó el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud que consiste en dos regímenes: contributivo para población con ingresos laborales o de otras fuentes (rentas) y el subsidiado para las personas sin capacidad de pago. La población actualmente se encuentra en proporciones casi iguales entre los dos regímenes y el país ha alcanzado una cobertura cercana al 98% de afiliación al sistema de salud. Hay entidades aseguradoras mayoritariamente privadas que deben garantizar el acceso al paquete básico de servicios, que prestan clínicas y hospitales públicos y privados. Estos últimos son la mayoría de las entidades que atienden a la población colombiana.

Un comentario adicional a este análisis general es para el proyecto de reforma que se ha emprendido en Colombia, como iniciativa del gobierno que ganó las elecciones en 2022. Este proceso ha estado lleno de controversias y de muchas incertidumbres desde todos los sectores del país. No hay un consenso construido alrededor del proyecto de ley que el gobierno presentó al inicio de 2023 y, por tanto, los debates están lejos de lograr acuerdos reales que recojan las inquietudes de pacientes, profesionales del sector sanitario, instituciones hospitalarias y entidades aseguradoras. Este es sin duda uno de los hechos que influirá directamente en la agenda legislativa del segundo semestre del año en el país, por su efecto sobre otras reformas de interés para el gobierno y por los propios procesos de balance político en el legislativo.

El sistema de salud en Uruguay combina el aseguramiento mediante un seguro nacional de salud que es orientado por el gobierno mediante el Ministerio de Salud Público y financiado por impuestos generales que se administran mediante el FONASA.  Hay también un subsistema privado al que accede la población con capacidad de pago. La atención a los pacientes se hace por medio de instituciones públicas y privadas mediante sendas redes de prestación de servicios.

Conclusiones

En toda la región los avances en los niveles de cobertura poblacional se acompañan por avances en vacunación, atención de enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades respiratorias. En otras problemáticas como la mortalidad materna y la atención de la mortalidad infantil, existen progresos, pero también persisten dificultades que, nuevamente, son más evidentes al interior de los países por sus diferencias entre zonas urbanas y rurales y entre comunidades con distintas dotaciones de infraestructura y en general, en cuanto a los determinantes sociales de la salud.

Como se comprende a partir de esta panorámica, cumplir las funciones de los sistemas de salud es una parte importante del ordenamiento normativo de toda la región. Las estrategias y los mecanismos tienen matices y diferencias entre ellos, conservando el interés en la cobertura poblacional, la protección financiera y el mejoramiento de los resultados en la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida de todos los habitantes.

Vale la pena desarrollar análisis específicos sobre el gasto en salud. Los referentes mundiales en este grupo de indicadores están en los países más desarrollados y en especial, Estados Unidos que tiene el nivel de gasto per cápita más alto del mundo, así como el mayor gasto como porcentaje del PIB. En América Latina el gasto en salud debe considerarse dentro del contexto del comportamiento de la economía de estos países, así como de la organización de las fuentes de financiación y del flujo de recursos para la atención sanitaria. Por ejemplo, uno de los logros de varios países analizados en este ejercicio, es el bajo nivel de gasto de bolsillo en el que tienen que incurrir las personas cuando requieren un servicio de salud. Un gasto bajo de bolsillo reduce las barreras de acceso a la atención sanitaria y por eso es un indicador positivo. Casos como el de Colombia, Uruguay, Perú y Brasil son de los que muestran este indicador en niveles bajos. Lo ideal es que se combinen el bajo gasto de bolsillo con una mayor cobertura de seguros voluntarios que permitan también liberar la tensión financiera que frecuentemente afecta la sostenibilidad de los sistemas de salud.

En general podemos afirmar que los sistemas de salud en el continente latinoamericano son el resultado de múltiples avances y de logros a través de las décadas recientes. Con sus matices, cada uno de los países analizados muestra fortalezas y tiene también oportunidades para robustecer sus instituciones públicas y privadas y con ello, lograr las metas propuestas en consecuencia con los retos globales como la cobertura sanitaria universal y el control de los principales riesgos para la salud colectiva.

Hay un amplio campo de posibilidades para fortalecer el talento humano en salud, el desarrollo de servicios para mejorar la cobertura en zonas rurales y de difícil acceso, la dinamización de la industria a partir de un mayor apoyo a la ciencia, tecnología e innovación en el sector sanitario y con ello avanzar hacia la seguridad sanitaria y el bienestar de la población.