Los sistemas de salud a nivel global se caracterizan por su extrema complejidad, ya que se componen de una amplia gama de actores, cada uno de los cuales debe cumplir una función específica con el objetivo de proveer atención médica y bienestar a la población. Estos actores incluyen profesionales de la salud, proveedores de servicios, tecnologías, medicamentos, insumos médicos, organizaciones gremiales, aseguradoras, gobiernos y, por supuesto, los mismos pacientes. En este escenario, es fundamental que todos ellos trabajen de manera articulada y coordinada para cumplir con estándares de eficiencia, seguridad, equidad, acceso y calidad en la atención. El cumplimiento de estos estándares resulta un factor necesario para garantizar que las poblaciones mejoren su calidad de vida, estén protegidas financieramente de los costos médicos y experimenten servicios centrados en sus necesidades.
En el marco de esa complejidad inherente, los sistemas de salud enfrentan el reto constante de implementar cambios que les permitan enfrentar los desafíos cotidianos y las necesidades cambiantes de la población. La planeación y gestión de los sistemas de salud implica tomar decisiones -a veces sensibles- sobre la asignación de recursos, la regulación de los actores, el diseño de políticas públicas, la gobernanza y el financiamiento, por mencionar algunos factores cruciales. Además, también es importante que se aborden cuestiones de largo plazo como las transiciones demográficas y epidemiológicas, la innovación tecnológica, el aumento de las expectativas de la población, la ampliación de los derechos, las crisis económicas y la inflación. Por lo tanto, los encargados de la gestión de los sistemas de salud se enfrentan un gran desafío, en la medida que deben conseguir un equilibrio entre la necesidad de cambio y adaptación, y los riesgos potenciales de alterar estructuras intrincadas y sensibles.
En la actualidad, algunos países de América Latina se encuentran inmersos en un escenario de transformación de sus sistemas de salud. Estas transformaciones no solo están ligadas a los cambios políticos producidos en la región en los últimos años, sino también a la necesidad de abordar los retos emergentes que enfrenta cada uno de esos países. Entre estos se destaca la urgencia de cerrar las brechas en el acceso a la atención médica, garantizar la universalidad de la cobertura, lograr la soberanía sanitaria para enfrentar situaciones críticas como la pandemia de COVID-19 y adaptarse a la transición demográfica que ha provocado un envejecimiento acelerado de la población en el continente.
Después de las iniciativas de reforma que se llevaron a cabo en gran parte de la región en las décadas de los 80 y 90, las cuales supusieron una reorganización de los mecanismos de seguridad social, ahora se vislumbran nuevas propuestas que buscan modificar el panorama de la atención en salud. Estas iniciativas, muchas de las cuales actualmente se encuentran en proceso de discusión en los parlamentos de diversos países, plantean dos posibles escenarios: uno de ajustes graduales destinados a mejorar el sistema de salud de manera progresiva, y otro de reformas más profundas que podrían tener un impacto sustancial en la prestación de servicios de salud en la región.
A través del análisis que adelantó el Observatorio de Política Regulatoria en Salud para Latinoamérica (Opres/Latam), es posible identificar algunas de estas tendencias y comprender la trayectoria que varios países han seguido para llevar a cabo modificaciones en sus sistemas de salud. Es importante precisar que varias de estas iniciativas aún se encuentran en trámite parlamentario y aún no se han promulgado como leyes vigentes.
Ajustes graduales a los sistemas de salud
En varios países de la región, se están discutiendo proyectos de ley destinados a adecuar el sistema de salud a las necesidades actuales en cuanto a la provisión de atención médica, suministro de medicamentos y el fortalecimiento de los sistemas de información en salud.
En Brasil, el proyecto de ley 3409, tiene como objetivo la implementación y desarrollo de una historia clínica única e integrada que abarque tanto el Sistema Único de Salud como la red privada. Esta iniciativa representa un paso significativo en la integración del sistema de salud y en la coordinación entre proveedores de servicios. También es un elemento que puede contribuir a mejorar los procesos de referencia y contra referencia dentro del sistema, así como a fortalecer la integralidad de la atención médica.
Por supuesto, es importante destacar que esta iniciativa plantea desafíos técnicos y financieros que requerirán un proceso de transición. Sin embargo, su implementación tiene el potencial de mejorar significativamente los flujos de información y la eficacia del sistema de salud, lo que beneficiaría a los usuarios al brindar una atención más coordinada y eficiente. Además, esta mejora en la información epidemiológica permitiría una formulación más eficaz de políticas públicas en el ámbito de la salud.
En Panamá, el Ministerio de Salud presentó el proyecto 1007, cuyo propósito es regular los medicamentos, insumos, dispositivos y su adquisición pública. Tal como señala la iniciativa, se busca promover la disponibilidad de medicamentos y productos de salud necesarios, establecer regulaciones para garantizar la calidad y seguridad, supervisar la llegada de productos seguros y de alta calidad al consumidor, mejorar la accesibilidad y precios de los insumos, fomentar la competencia en la fabricación y distribución, facilitar la adquisición en el sector público, educar a los usuarios sobre el uso adecuado de los productos, promover la coordinación entre instituciones para el cumplimiento de la ley, y proporcionar a los consumidores acceso efectivo y oportuno a la lista de precios de los medicamentos.
Esta iniciativa representa un paso importante para organizar y agilizar la adquisición de medicamentos y otros insumos necesarios para el funcionamiento eficiente del sistema de salud. No obstante, es de vital importancia establecer reglas claras y garantizar la estabilidad en las normativas, de modo que los diversos actores involucrados puedan tomar decisiones informadas que, en última instancia, redunden en beneficio de los usuarios. La creación de un marco regulatorio predecible no solo promoverá la eficiencia en el abastecimiento de productos de salud, sino que también contribuirá a mejorar la calidad de la atención médica y garantizará que los pacientes reciban el tratamiento que necesitan de manera oportuna y confiable.
En Chile, el gobierno propuso un proyecto de ley orientado a modernizar el sistema de salud, regulando las Isapres y fortaleciendo la Superintendencia de Salud. Esta propuesta incluye la introducción de la cobertura complementaria, la cual permite que Fonasa pueda contratar seguros privados voluntarios para sus beneficiarios. Esto asegura un sistema de cobertura integral que involucra a prestadores de servicios privados con copagos accesibles. A diferencia de los planes complementarios de salud ofrecidos por las Isapres, esta modalidad no impone restricciones, como exclusiones basadas en preexistencias, y busca proporcionar una opción adicional a los usuarios del sistema de salud público. Es importante señalar que, en 2020, el gobierno ya había presentado una propuesta para un seguro nacional de salud y la creación de un plan de salud universal; sin embargo, esta iniciativa fue retirada por el presidente de la república
En resumen, estas iniciativas -como otras analizadas por Opres/Latam- tienen en común la intención de introducir modificaciones en los sistemas de salud, realizando ajustes en áreas que se consideran deficientes o que tienen margen de mejora. Si bien los resultados de estas propuestas no son completamente predecibles, gran parte de ellas se centra en garantizar el acceso a la atención, mejorar la oportunidad en la prestación de servicios y aumentar la eficiencia del sistema mediante estrategias específicas, como la implementación de sistemas integrados de información y la reformulación de los marcos normativos. Sin embargo, es importante destacar que estas iniciativas buscan realizar ajustes en puntos concretos y no tienen un impacto significativo en la arquitectura de los sistemas de salud.
Iniciativas de reformas profundas y estructurales
Mientras que algunas iniciativas se enfocan en realizar ajustes en áreas específicas sin proponer cambios significativos en la estructura de los sistemas de salud de los países analizados, en otros lugares se han presentado proyectos de ley con el propósito de llevar a cabo transformaciones más profundas, llegando incluso a reformar sustancialmente dichos sistemas. A continuación, se detallan algunas de estas propuestas legislativas.
En Argentina, se presentó el proyecto de ley 3989, cuyo propósito es crear un Sistema Integrado de Salud (SIS) basado en la atención primaria y la conformación de redes de atención. Esta organización busca garantizar el acceso universal y mejorar la coordinación entre los sectores público, de seguridad social y privados. Además, se plantea la creación de un Sistema Integrado de Información para garantizar la calidad y disponibilidad de la información en salud. El proyecto busca establecer lineamientos comunes en todo el país, manteniendo la diversidad organizativa propia de la estructura federal, para asegurar la universalidad, gratuidad, accesibilidad, equidad y calidad de la atención de salud.
El proyecto también establece un plan de salud con objetivos y metas comunes para todas las jurisdicciones a nivel federal y provincial. Obliga a todas las obras sociales y entidades de medicina prepaga a brindar este plan de salud a sus beneficiarios e incorporar a los prestadores públicos a su red de atención. Así mismo, el proyecto determina que el sector privado puede unirse voluntariamente al SIS, siempre y cuando cumpla con criterios de calidad y seguridad establecidos. Si bien el proyecto busca unificar el sistema de salud en todo el país, fijando estándares comunes de atención y calidad, lo plantea como una meta a largo plazo que requiere ser puesta en marcha de manera escalonada, progresiva y en etapas, quedando descartados los cambios automáticos y apresurados.
Por otro lado, en Colombia se presentó el proyecto de ley 339, que plantea una reforma estructural al sistema general de seguridad social en salud, constituido en la ley 100 de 1993. Uno de sus objetivos principales es transformar la función de las EPS, eliminando su capacidad de gestionar los recursos públicos y, por ende, retirándolas de su papel como compradoras de servicios y tecnologías en salud. El proyecto también enfatiza un enfoque en la atención primaria y otorga al Estado un mayor protagonismo en términos de la coordinación de redes, la contratación de proveedores y la creación y supervisión del sistema de información integrado. Del mismo modo, elimina el principio de libre elección del asegurador, ya que convierte a los Centros de Atención Primaria en la puerta de acceso al sistema y asigna a los usuarios según su ubicación geográfica.
Este proyecto se presenta como una iniciativa sumamente ambiciosa, dado que implica cambios sustanciales en la arquitectura y las reglas que actualmente rigen el sistema de salud. Asimismo, modifica las responsabilidades de los actores involucrados, al tiempo que introduce nuevas instancias y procesos que aún deben desarrollarse. Este escenario ha generado amplios debates y oposición por parte de diversos actores interesados. Además, se ha cuestionado el corto periodo de transición propuesto, que se limita a tan solo dos años. Una de las principales inquietudes relacionadas con el proyecto es el riesgo de deshacer los avances logrados por el país en cuanto a cobertura, protección financiera y equidad. No obstante, sus defensores argumentan que el proyecto optimiza el uso de los recursos públicos y aborda las inequidades que persisten en el acceso a la atención médica y en el desarrollo de infraestructura, priorizando la atención primaria.
Finalmente, en el marco de este análisis, es relevante mencionar el caso de México, que desde 2020 ha implementado reformas en el sistema de atención a la población no cubierta por la seguridad social. Inicialmente, el gobierno eliminó el programa del Seguro Popular y lo reemplazó con el Instituto de Salud para el Bienestar (INSABI), con la responsabilidad de proporcionar servicios médicos de atención primaria y especializada y medicamentos. No obstante, en 2023, la Cámara de Diputados aprobó la extinción del INSABI y trasladó sus funciones al IMSS-Bienestar. Es importante destacar que durante el debate que condujo a la extinción del INSABI se mencionó la necesidad de establecer un sistema de salud unificado, con el propósito de superar la fragmentación que prevalece actualmente. En este sentido, es plausible que México emprenda próximamente discusiones en el parlamento sobre una reforma estructural de su sistema de salud.
Reflexiones finales
En resumen, se puede destacar que las iniciativas legislativas analizadas tienen el espíritu de mejorar la calidad de la atención, ampliar la cobertura y garantizar la oportunidad en la prestación de los servicios de salud. Así mismo, apuntan al uso eficiente de los recursos disponibles, exploran nuevas fuentes de financiación ante escenarios de incertidumbre económica y promueven la implementación de sistemas de información unificados como un medio para mejorar la atención en salud.
Simultáneamente, los proyectos que cursan en los parlamentos de la región comparten la preocupación fundamental de asegurar el acceso universal a los servicios sanitarios y promover la equidad, un objetivo de gran relevancia en América Latina. También ponen un énfasis especial en el desarrollo de la atención primaria como eje transversal de los sistemas y resaltan la relevancia de enfoques que privilegien la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
No obstante, es fundamental que la búsqueda de estos objetivos, alineados con la misión de cualquier sistema de salud, no conduzca a transformaciones que menoscaben los logros ya obtenidos o generen dificultades adicionales. Es esencial que las iniciativas se respalden con evidencia sólida y se tramiten con pleno reconocimiento del delicado equilibrio que rige los sistemas de salud. Esto implica mantener un diálogo constante entre todos los actores involucrados y buscar consensos y estrategias de coordinación orientadas a garantizar el funcionamiento y el rendimiento adecuado de sistemas de salud extremadamente complejos.
