América Latina es una región del mundo reconocida por su diversidad, por sus contrastes y por sus enormes potencialidades. La heterogeneidad de la región se extiende a todos los componentes de sus sistemas sociales, económicos y políticos y entre ellos, también a los sistemas de salud que se han desarrollado en sus países. Al hacer un análisis de los procesos políticos y sociales que han moldeado los sistemas de salud, nos encontramos con una combinación de instituciones, reglas, actores y formas de interacción; que, de alguna manera, son un reflejo de los procesos que en cada país se han vivido en las décadas recientes.
La tendencia a desarrollar sistemas de salud, de la forma en que actualmente los conocemos, se puede rastrear hasta las décadas de 1980 y 1990, cuando varios países emprendieron procesos de reforma de las instituciones sanitarias, buscando adaptarse a los nuevos retos y a los cambios en la economía mundial, así como a las tendencias reformistas y las crisis de los Estados de Bienestar que marcaron esta época en todo el planeta. Antes de este periodo, existieron diversos avances institucionales ligados al modelo económico desarrollista que se impulsó en la región a partir del inicio de la segunda mitad del siglo XX. Estos modelos se acercaban, de alguna manera, más a las tipologías clásicas de sistemas tipo Beveridge o tipo Bismarck, que se inscribían bajo un título de sistemas nacionales de salud o de sistemas de aseguramiento en salud, respectivamente.
A partir de las dinámicas que surgieron a nivel mundial y que llevaron a la crisis de los estados de bienestar y a un replanteamiento generalizado del papel de los gobiernos en la economía; los sistemas sanitarios también se reconstituyeron y entonces se generaron variaciones a aquellos modelos típicos, llegando a presentar lo que actualmente es sin duda una diversidad y una combinatoria de elementos de aseguramiento público universal con procesos de aseguramiento privado.
Esta variedad se concreta también en la existencia simultánea de prestadores de servicios de salud estatales y de clínicas privadas que constituyen las redes de atención. De esta forma, puede decirse que la combinación entre distintas formas de regulación (rectoría), financiación y prestación de servicios; son las que al final determinan el tipo de sistema de salud que cada país organiza para sus ciudadanos.
Podemos decir que las funciones principales de los sistemas de salud son regulación, financiación y provisión de servicios. Cada una de estas funciones se desarrolla de maneras distintas en coherencia con los procesos políticos y económicos de cada país y, con la estructura sanitaria disponible, teniendo en cuenta también otros aspectos como los recursos humanos, tecnológicos y la infraestructura. Partiendo de estas funciones es posible identificar en consecuencia, varios tipos de sistemas de salud que se resumen en la siguiente gráfica.
Gráfica 1: Roles, actores, funciones principales y tipos de sistemas de salud.
Adaptado de Bohm et al (2013).
Asimismo, la financiación de los sistemas sanitarios se soporta tanto en recursos públicos de naturaleza fiscal, como en aportes individuales vía impuestos indirectos o aportes directos destinados a la seguridad social en salud y otros aportes como los que se hacen a compañías de aseguramiento y gestión del riesgo de naturaleza privada. También son relevantes los gastos de bolsillo y la compra de planes de atención voluntarios financiados directamente por los compradores (empresas o ciudadanos).
De forma general los sistemas de salud de la región tienen en común un componente de regulación estatal, junto con fuentes de financiación mixtas que combinan en proporciones distintas los recursos fiscales, el gasto directo de bolsillo, el gasto indirecto mediante aseguramiento individual voluntario y el gasto mancomunado entre empleadores y empleados. La provisión o prestación de servicios de salud también es variada entre hospitales y clínicas públicas que se sustentan con recursos estatales y un amplio sector privado que ha crecido y consolidado su presencia en todo el continente.
No obstante, aunque en todos los países existen entidades públicas del Estado encargadas de las funciones de regulación o rectoría; también hay mecanismos de regulación que se generan a través del mercado y que influyen en los resultados referentes a la cobertura, el acceso, el paquete de servicios, la tipología de los prestadores de los servicios sanitarios y la remuneración del personal médico y paramédico, entre otras variables.
Otro aspecto notable es que aunque existen sistemas y políticas de salud que se orientan hacia la cobertura universal con el acceso a servicios básicos con enfoque de Atención Primaria en Salud (APS) y servicios complementarios ofertados por instituciones de mayor complejidad, también se han desarrollado ofertas de aseguramiento voluntario individual en las que las personas acceden a prestaciones adicionales ya sea en términos de accesibilidad directa a servicios especializados, ampliación del paquete básico de atención, hotelería entendida como condiciones más confortables en caso de hospitalización y en algunos casos, cobertura mayor de medicamentos que no se incluyen en los paquetes básicos.
En sí misma, la cobertura universal se ha convertido en uno de los principales objetivos de los sistemas de salud. La OMS ha planteado que la cobertura universal debe ser un propósito por conseguir y la ONU lo ha incluido como una de las metas de la agenda 2030. Esto hace sentido con los esfuerzos fiscales e institucionales que todos los países de la región han asumido en las décadas recientes. En el análisis de los sistemas de salud que desarrollamos en OPRES LATAM, se encontró que uno de los indicadores con mejores resultados es precisamente este en todos los países evaluados.
Para una mejor comprensión de los sistemas de salud de la región, en INNOS desarrollamos un análisis de los sistemas de salud de América Latina, partiendo de reconocer la complejidad de su organización y la variedad de formas en las que cada uno se adapta para el cumplimiento de sus funciones. Además de ello, diseñamos unas herramientas gráficas que le permiten al lector, de una manera más sencilla, entender las conexiones entre los actores de cada sistema y la manera en que las tres funciones principales se desempeñan al interior de cada país.
La diversidad de formas de conseguir los objetivos de los sistemas de salud ha permitido que se construyan procesos mixtos dentro del mismo Estado. Se encuentran combinaciones de un sistema de atención y aseguramiento público y uno privado, con distintos niveles de cobertura y reglas de funcionamiento. Esto ocurre en Argentina, donde están el sector público y el de la seguridad social, junto con el privado. Como se observa en el siguiente gráfico, el Ministerio de Salud y las secretarías provinciales y municipales ejercen la regulación del sistema que se financia con contribuciones y recursos fiscales. La prestación de servicios de salud está a cargo de entidades públicas y de clínicas privadas que también se financian con fondos privados mediante primas de seguros.
Sistema de salud argentino:
En Perú también hay un régimen subsidiado (llamado también contributivo indirecto) que es administrado por el Estado y un régimen contributivo (directo) con prestación de servicios en entidades privadas. Allí existen tres tipos de regímenes: El régimen contributivo indirecto o subsidiado, el régimen contributivo directo el cual funciona con contribuciones directas y obligatorias de los empleadores y, por último, el régimen privado en el cual se adquierenseguros privados (empresas de seguros, autoseguros y prepagas).
En Brasil el SUS, que es público, cubre a la mayoría de la población. Este sistema se financia mediante impuestos federales, estatales y municipales que administran los gobiernos regionales. En Brasil el sistema público se orienta por la garantía del derecho a la salud. De otra parte, el sector privado se financia con recursos de empresas, familias y personas y cuenta con aseguradores que administran los recursos, hacen los pagos a los prestadores de servicios privados y atiende a la población con capacidad de pago, que representa una menor proporción de los habitantes.
La estructura del sistema de salud en Chile se organiza con el FONASA de naturaleza pública que tiene a cargo la mayoría de la población, y las ISAPRE en el sector privado que son las compañías de aseguramiento que tienen a cargo la atención de población con capacidad de pago, afiliada mediante aportes adicionales a los recursos que se recaudan por impuestos.
México tiene también un sector público de la salud muy fuerte y con cobertura poblacional amplia en todo el territorio, a la vez que funcionan aseguradoras privadas y prestadores de servicios de salud privados (clínicas y hospitales) financiados por pagos directos o por pólizas voluntarias. Se complementan los dos sectores con las entidades de la seguridad social, que están a cargo de la población trabajadora y su grupo familiar. Las Secretarías de salud (federal y estatales) tienen a cargo la función de rectoría y regulación del sistema. Las personas con capacidad de pago pueden adquirir pólizas de seguro para que les atiendan en clínicas privadas.
Sistema de salud mexicano:
En Panamá, igualmente, se crearon tres subsistemas que son el público, el privado y el de la seguridad social. Este último se encarga de garantizar la atención de los trabajadores y sus familias, mientras el sector privado se organiza mediante clínicas privadas y aseguradores, y se financia mediante pagos directos o por la contratación de pólizas de seguro. En Panamá los trabajadores formales y sus familias se afilian a través de la CSS. Las personas que no se afilian tienen acceso gratuito a la red administrada por el MINSA y las personas con capacidad de pago pueden adquirir seguros privados o pagar consulta privada.
Sistema de salud de Panamá:
El sistema de salud colombiano se organiza mediante una función de rectoría y regulación que cumple el Ministerio de Salud y Protección Social a nivel nacional, con delegación de algunas funciones en las Secretarías de Salud a nivel departamental, distrital y municipal. En 1993 se creó el actual Sistema General de Seguridad Social en Salud que consiste en dos regímenes: contributivo para población con ingresos laborales o de otras fuentes (rentas) y el subsidiado para las personas sin capacidad de pago. La población actualmente se encuentra en proporciones casi iguales entre los dos regímenes y el país ha alcanzado una cobertura cercana al 98% de afiliación al sistema de salud. Hay entidades aseguradoras mayoritariamente privadas que deben garantizar el acceso al paquete básico de servicios, que prestan clínicas y hospitales públicos y privados. Estos últimos son la mayoría de las entidades que atienden a la población colombiana.
Un comentario adicional a este análisis general es para el proyecto de reforma que se ha emprendido en Colombia, como iniciativa del gobierno que ganó las elecciones en 2022. Este proceso ha estado lleno de controversias y de muchas incertidumbres desde todos los sectores del país. No hay un consenso construido alrededor del proyecto de ley que el gobierno presentó al inicio de 2023 y, por tanto, los debates están lejos de lograr acuerdos reales que recojan las inquietudes de pacientes, profesionales del sector sanitario, instituciones hospitalarias y entidades aseguradoras. Este es sin duda uno de los hechos que influirá directamente en la agenda legislativa del segundo semestre del año en el país, por su efecto sobre otras reformas de interés para el gobierno y por los propios procesos de balance político en el legislativo.
El sistema de salud en Uruguay combina el aseguramiento mediante un seguro nacional de salud que es orientado por el gobierno mediante el Ministerio de Salud Público y financiado por impuestos generales que se administran mediante el FONASA. Hay también un subsistema privado al que accede la población con capacidad de pago. La atención a los pacientes se hace por medio de instituciones públicas y privadas mediante sendas redes de prestación de servicios.
Conclusiones
En toda la región los avances en los niveles de cobertura poblacional se acompañan por avances en vacunación, atención de enfermedades cardiovasculares, diabetes y enfermedades respiratorias. En otras problemáticas como la mortalidad materna y la atención de la mortalidad infantil, existen progresos, pero también persisten dificultades que, nuevamente, son más evidentes al interior de los países por sus diferencias entre zonas urbanas y rurales y entre comunidades con distintas dotaciones de infraestructura y en general, en cuanto a los determinantes sociales de la salud.
Como se comprende a partir de esta panorámica, cumplir las funciones de los sistemas de salud es una parte importante del ordenamiento normativo de toda la región. Las estrategias y los mecanismos tienen matices y diferencias entre ellos, conservando el interés en la cobertura poblacional, la protección financiera y el mejoramiento de los resultados en la morbilidad, la mortalidad y la calidad de vida de todos los habitantes.
Vale la pena desarrollar análisis específicos sobre el gasto en salud. Los referentes mundiales en este grupo de indicadores están en los países más desarrollados y en especial, Estados Unidos que tiene el nivel de gasto per cápita más alto del mundo, así como el mayor gasto como porcentaje del PIB. En América Latina el gasto en salud debe considerarse dentro del contexto del comportamiento de la economía de estos países, así como de la organización de las fuentes de financiación y del flujo de recursos para la atención sanitaria. Por ejemplo, uno de los logros de varios países analizados en este ejercicio, es el bajo nivel de gasto de bolsillo en el que tienen que incurrir las personas cuando requieren un servicio de salud. Un gasto bajo de bolsillo reduce las barreras de acceso a la atención sanitaria y por eso es un indicador positivo. Casos como el de Colombia, Uruguay, Perú y Brasil son de los que muestran este indicador en niveles bajos. Lo ideal es que se combinen el bajo gasto de bolsillo con una mayor cobertura de seguros voluntarios que permitan también liberar la tensión financiera que frecuentemente afecta la sostenibilidad de los sistemas de salud.
En general podemos afirmar que los sistemas de salud en el continente latinoamericano son el resultado de múltiples avances y de logros a través de las décadas recientes. Con sus matices, cada uno de los países analizados muestra fortalezas y tiene también oportunidades para robustecer sus instituciones públicas y privadas y con ello, lograr las metas propuestas en consecuencia con los retos globales como la cobertura sanitaria universal y el control de los principales riesgos para la salud colectiva.
Hay un amplio campo de posibilidades para fortalecer el talento humano en salud, el desarrollo de servicios para mejorar la cobertura en zonas rurales y de difícil acceso, la dinamización de la industria a partir de un mayor apoyo a la ciencia, tecnología e innovación en el sector sanitario y con ello avanzar hacia la seguridad sanitaria y el bienestar de la población.
