En el marco del debate sobre la reforma a la salud en la Cámara de Representantes, la subcomisión accidental conformada para revisar el texto del proyecto entregó su informe final el pasado 3 de octubre. En este escenario, la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI), que representa a las 11 EPS más importantes del país, ha expresado sus preocupaciones por la falta de acuerdos esenciales, en particular, en relación con los roles y responsabilidades de las aseguradoras dentro del nuevo sistema de salud propuesto en el proyecto de ley. Además, ACEMI llamó la atención sobre las dificultades financieras que actualmente enfrentan las aseguradoras agremiadas, principalmente debido a la insuficiencia de los recursos de la UPC.
Las inquietudes planteadas por ACEMI en relación con el proyecto de reforma se centran en dos cuestiones principales: en primer lugar, la falta de una definición sobre quién debe asumir la responsabilidad en la gestión del riesgo en salud y el riesgo financiero; y, en segundo lugar, la eliminación del principio de libre elección.
Según ACEMI, el proyecto de ley carece de una definición clara acerca de quién asumirá la responsabilidad de guiar al usuario de manera integral a lo largo de todo su proceso de atención, lo que podría generar obstáculos en términos de oportunidad y acceso a los servicios de salud. Además, no se ofrece una descripción precisa de cómo se configurarán las redes de servicios y los mecanismos de referencia y contrarreferencia, lo que podría complicar la transición del usuario desde el primer nivel de atención hacia los servicios especializados.
Adicionalmente, ACEMI subraya que el proyecto de ley no define de manera precisa la función de compra de servicios, lo que acarrea un potencial riesgo de desbordamiento en el gasto en salud y, como consecuencia, el agotamiento temprano de los recursos disponibles. Este escenario, indudablemente, daría lugar a interrupciones en la prestación de servicios, ya que los prestadores -las IPS- dejarían de recibir los pagos oportunamente. Para ACEMI, la falta de claridad en la gestión del riesgo financiero podría resultar contraproducente para el sistema, ya que no se establecerían mecanismos adecuados para controlar el gasto en salud.
Por último, el gremio destacó que la implementación del enfoque de adscripción territorial a través de los Centros de Atención Primaria en Salud (CAPS) suprimiría el principio de libre elección que actualmente caracteriza al sistema de salud. Esto conllevaría a que las EPS, o las Gestoras de Vida y Salud, como se propone en el proyecto de ley, se vean obligadas a operar exclusivamente en los territorios designados por el gobierno.
Ante este escenario, las EPS asociadas en ACEMI han presentado una propuesta al gobierno nacional con el objetivo de crear un nuevo escenario para ser considerado en la discusión que se reanudará la próxima semana en la Cámara de Representantes.
En esta propuesta, el gremio de las aseguradoras sugiere una transformación en el papel de las EPS, que podrían evolucionar en Gestoras de Salud y Vida, conforme a lo propuesto en el proyecto de reforma. Bajo esta reconfiguración, las Gestoras asumirían la responsabilidad de la gestión del riesgo en salud, mientras que la gestión del riesgo financiero sería delegada al gobierno a través de la ADRES. En este escenario, las Gestoras tendrían la tarea de representar y guiar al usuario a lo largo de su ruta de atención, incluyendo la configuración de redes de servicios, aunque sin la administración de los recursos financieros. Por otro lado, la ADRES se encargaría de desembolsar los recursos a los prestadores organizados en las redes establecidas por las Gestoras, asumiendo el riesgo financiero correspondiente a esta operación y reconociendo a las Gestoras un porcentaje por su tarea.
Sin embargo, este escenario todavía plantea algunos interrogantes que deberían ser abordados en la discusión que se avecina en el congreso. En primer lugar, no está claro quién asumiría la responsabilidad de la compra de servicios, que es muy diferente de simplemente pagar la atención médica con los fondos mancomunados. Vale la pena recordar que la compra de servicios implica un enfoque más activo, que involucra la selección de proveedores habilitados, la adquisición de servicios costo-efectivos, el establecimiento de mecanismos de pago que fomenten el uso adecuado de recursos limitados, y la negociación de acuerdos. En este contexto, surge la pregunta de si la ADRES también asumiría esta función o si se limitaría a ser el pagador de los servicios prestados.
Otro aspecto que aún no está claro es si se mantendría el principio de libre elección para los usuarios. En otras palabras, si bajo el modelo de Gestoras, los usuarios podrían elegir a cuál afiliarse. Se ha mencionado que, según el modelo propuesto en la reforma, el primer nivel de atención funcionaría bajo el sistema de adscripción territorial y se financiaría la oferta, mientras que la atención especializada estaría a cargo de las Gestoras. La propuesta de ACEMI sugiere que las Gestoras se harían cargo de toda la ruta de atención, lo que cuestiona la idea de adscripción territorial contenida en el proyecto de ley.
De todas formas, es fundamental prestar atención a la discusión que comenzará en el congreso la esta semana y abordar las conversaciones relacionadas con las dificultades financieras derivadas de la insuficiencia de la UPC. Es importante comprender que cualquier cambio debe realizarse teniendo en cuenta la complejidad de los sistemas de salud y su frágil equilibrio. De lo contrario, el más perjudicado sería el usuario que busca una atención en salud oportuna, integral y de calidad.
Autor: Santiago Galvis- INNOS
