La situación financiera del sistema de salud colombiano continúa deteriorándose como consecuencia de fallas estructurales no resueltas y presiones emergentes. A los históricos problemas de deudas acumuladas y la falta de acuerdos entre el gobierno, las EPS y las IPS sobre los pasivos existentes, se suman decisiones gubernamentales recientes que han incrementado el déficit. Medidas relacionadas con el cálculo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) y la asignación de Presupuestos Máximos (PM), en un contexto de incremento de los costos, han llevado al sistema a gastar más de lo que recibe.
Este panorama se da en un escenario marcado por un nuevo intento del gobierno de reformar el sistema de salud, después de que la primera propuesta fuera archivada por la comisión séptima del Senado en abril de 2024. Recientemente, se presentó un nuevo proyecto al Congreso que busca resolver las problemáticas del sistema, incluyendo las financieras. Sin embargo, varios analistas han señalado que las reformas propuestas no garantizan la solución de los problemas estructurales y, en algunos casos, podrían incluso agravarlos.
Desde INNOS, consideramos necesario aportar un análisis para enriquecer el debate. Es fundamental que los tomadores de decisiones y los actores clave cuenten con información suficiente que les permita orientar sus acciones hacia el beneficio colectivo. La sostenibilidad financiera no es solo un tema técnico; es un elemento fundamental de la equidad, la eficiencia y la calidad en la prestación de servicios. Cuando un sistema de salud no es sostenible financieramente, los más afectados son los usuarios y pacientes, quienes deben asumir mayores costos de su bolsillo o, en el peor de los casos, limitar el acceso a los servicios indispensables. Por ello, presentamos este análisis con el objetivo de contribuir a decisiones informadas que fortalezcan el sistema de salud y garanticen su sostenibilidad en el tiempo.
¿Cuál es la situación financiera del sistema de salud?
En primer lugar, es importante señalar que el sistema de salud colombiano enfrenta un déficit acumulado que amenaza la continuidad en la prestación de los servicios. Según un estudio realizado por ANIF y Afidro, entre 2022 y 2024 el sistema acumuló un desbalance de 19,7 billones de pesos, lo que representa un serio problema para garantizar la sostenibilidad del sistema y, por tanto, la adecuada prestación y acceso a los servicios de salud. Según ese mismo estudio, este panorama pone en especial riesgo a más de 15 millones de personas en situación de pobreza, quienes dependen directamente del régimen subsidiado para acceder a la atención. Esto, desde luego, supone un reto enorme en términos de equidad, la cual es considerada como uno de los principales logros del sistema en los últimos 30 años.
Una de las principales causas de este déficit es la subestimación de la UPC, que es el valor que el Gobierno colombiano paga a las EPS por la atención en salud de cada afiliado. Desde 2021, los aumentos decretados para la UPC han sido insuficientes para cubrir los costos reales de los servicios de salud. En 2024, por ejemplo, ésta debía incrementarse en un 15,6% para reflejar el aumento en los costos; sin embargo, el Gobierno solo autorizó un ajuste del 12%. Esta brecha genera un faltante de recursos para las EPS, limitando su capacidad de brindar una atención adecuada y aumentando, en consecuencia, las barreras de acceso a los servicios de salud.
Por supuesto, el déficit del sistema también está estrechamente relacionado con los problemas económicos de las EPS, cuyo patrimonio ha disminuido significativamente en los últimos años. En 2023, varias EPS, incluidas algunas de las más grandes del país, experimentaron una marcada reducción en su patrimonio debido al incremento de las deudas acumuladas y a la creciente presión por la demanda de servicios. Esta situación ha llevado al Gobierno a intervenir algunas EPS con serios problemas financieros, llegando incluso a casos de liquidación. Estas intervenciones generan un impacto significativo en el sistema, ya que los usuarios deben ser trasladados a otras EPS, lo que incrementa aún más la presión financiera sobre estas últimas. Además, la gestión ineficiente de los recursos por parte de algunas EPS ha agravado su situación económica, generando deudas acumuladas, problemas de liquidez y un deterioro patrimonial que repercute directamente en la calidad de la atención prestada. Esto genera incertidumbre, minando la confianza entre todos los actores involucrados.
Otro factor que ha afectado las finanzas es la insuficiencia de los PM, destinados a pagar la atención de enfermedades huérfanas y de alto costo, así como otros procedimientos y servicios no cargados a la UPC. Se estima que solo en 2024 hay un faltante de 1,9 billones de pesos, mientras que entre 2022 y 2024 el déficit acumulado asciende a 4,6 billones de pesos. Esta brecha limita el acceso a tratamientos esenciales para pacientes con enfermedades complejas, poniendo en riesgo su calidad de vida y, en muchos casos, su supervivencia.
De acuerdo con la revista Cambio, cerca de 90.000 pacientes con enfermedades huérfanas en Colombia enfrentan serias dificultades debido a la falta de financiamiento y al desabastecimiento de medicamentos. Organizaciones como Fecoer y Enhu, que agrupan a 73 asociaciones de pacientes, han expresado una profunda preocupación por la crisis que atraviesa el sistema de salud. Esta crisis se refleja en el desfinanciamiento, el desabastecimiento y los obstáculos crecientes para que los pacientes con enfermedades accedan a tratamientos. Al final, la falta de recursos ha generado escasez de medicamentos, cancelación de citas y aumento en los tiempos de espera para la atención médica.
Hay que tener en cuenta que esta situación se da en un contexto de aumento de la demanda de servicios de salud. El envejecimiento de la población y la mayor prevalencia de enfermedades crónicas provocan un incremento en la solicitud de atenciones en todos los niveles. Este aumento no ha sido acompañado por un incremento proporcional en los recursos del sistema, lo que ha generado presiones financieras adicionales. El estudio de ANIF menciona que la cobertura de la mayoría de los afiliados está a cargo de las EPS más grandes, que también son las que más usuarios reciben por traslados. Según el portal Sectorial, en 2023, la relación entre costos e ingresos en el aseguramiento arrojó una siniestralidad de 104,9% y, al analizar la siniestralidad combinada con los gastos, esta subió al 109,5% para todo el sistema. El comportamiento de la siniestralidad es una consecuencia de la insuficiencia de la Unidad del Pago de Capitación y de su pérdida de valor en términos reales.
¿Cuáles pueden ser las consecuencias de esta difícil situación?
Las dificultades financieras que enfrenta actualmente el sistema de salud pueden tener profundas repercusiones en la calidad y el acceso a los servicios. Además, el déficit ascendente podría desestabilizar el funcionamiento del sistema, afectando negativamente su organización y las capacidades desarrolladas por los diferentes actores en los últimos años. Si no se implementan medidas oportunas y específicas, las consecuencias podrían ser graves tanto para los pacientes como para los usuarios, minando la confianza en el sistema y ampliando las brechas de inequidad.
En primer lugar, la falta de recursos y la presión financiera sobre las instituciones prestadoras de servicios de salud pueden traducirse en un deterioro significativo de la calidad de atención. Esto se refleja, por ejemplo, en el aumento de la mortalidad hospitalaria, ya que la sobrecarga de trabajo y el cierre de servicios dificultan que los equipos médicos brinden una atención adecuada y oportuna. Asimismo, la reducción de la oferta de servicios limita la atención integral que los pacientes necesitan.
Por otro lado, el acceso a los servicios de salud también se ve gravemente afectado. Muchas personas, especialmente en zonas rurales y comunidades vulnerables, podrían quedar sin acceso a servicios esenciales debido al cierre de prestadores de baja y media complejidad. La disminución de la capacidad del sistema genera tiempos de espera más prolongados; un ejemplo de esto es el caso de Medimás, donde los tiempos de espera aumentaron en un 14,4 % tras su intervención. Adicionalmente, los pacientes enfrentan mayores costos relacionados con el traslado hacia lugares alejados para recibir atención médica, lo que incrementa los gastos y desincentiva la prevención de enfermedades. Esto último puede llevar al agravamiento de condiciones crónicas que requieren un manejo continuo para garantizar la salud y la calidad de vida de los pacientes.
Otro problema que puede surgir de esta crisis es la concentración del mercado. La salida de varios prestadores reduce la competencia, lo que facilita que las pocas instituciones restantes incrementen los costos de la atención, haciendo el sistema menos accesible. También se puede presentar un desabastecimiento generalizado de medicamentos esenciales. En este sentido, el Invima reportó el desabastecimiento de 13 medicamentos de alto costo y el riesgo de desabastecimiento de otros 9.
Finalmente, la crisis financiera está llevando a la cancelación de servicios neurálgicos, como cirugías, las cuales han aumentado un 30,7% en cancelaciones por falta de recursos en las instituciones prestadoras. Esta situación pone en peligro la vida de pacientes que necesitan intervenciones inmediatas. Además las continuas dificultades en el acceso y la incertidumbre, está llevando a muchos usuarios a contratar planes de medicina prepagada y seguros de salud, una situación que incrementa el gasto de bolsillo y genera incentivos en los prestadores que pueden terminar afectando el sistema financiado con recursos públicos.
¿Cuáles son los principales retos para el 2025?
En el 2025, el sistema de salud colombiano enfrenta el reto de garantizar su sostenibilidad financiera frente a un creciente déficit acumulado. Para abordar este desafío, es fundamental ajustar el cálculo de la UPC, de tal manera que refleje los costos reales de los servicios, así como la demanda creciente. Además, es necesario incorporar mecanismos de ajuste por riesgo que aseguren una distribución equitativa de los recursos. Paralelamente, se deben explorar nuevas fuentes de financiamiento y fortalecer las herramientas de información y auditoría para prevenir la corrupción y los malos manejos de los recursos públicos. En este sentido, mejorar la transparencia y desarrollar sistemas de información operativos permitirá a todos los actores del sistema monitorear su gestión de manera efectiva.
Sin embargo, inyectar más recursos no será suficiente si no se garantiza su uso eficiente e innovador. Esto requiere promover esquemas de pago basados en resultados, que incentiven un uso racional de los recursos. Asimismo, es indispensable mejorar la distribución del talento humano en salud para garantizar una atención oportuna y equitativa en todas las regiones del país. En el ámbito de los medicamentos, es deseable implementar estrategias para fortalecer la producción nacional, negociar precios más accesibles y establecer un sistema eficiente de monitoreo del abastecimiento.
Por último, tal como lo han señalado diversos analistas, es prioritario fortalecer las estrategias de atención primaria. Estas estrategias pueden contribuir con la reducción de la demanda de servicios de alta complejidad y permitir la detección temprana de enfermedades, lo que facilita intervenciones oportunas y más costo-efectivas. Estas acciones deben complementarse con modelos de financiamiento innovadores que involucren a todos los actores del sistema, alineando sus intereses mediante incentivos adecuados y promoviendo la generación de valor compartido.
Solo a través de una estrategia integral, que combine sostenibilidad financiera, eficiencia en el uso de recursos y fortalecimiento de la atención primaria, será posible enfrentar los desafíos actuales y construir un sistema de salud más sólido, equitativo y sostenible para todos los colombianos.
