La propuesta programática de Sergio Fajardo alrededor de la salud apunta a adelantar algunas modificaciones en la manera como operan y se articulan los principales actores del sistema; a pesar de ello, esas modificaciones no sugieren cambios estructurales en el modelo de aseguramiento que actualmente tiene Colombia, en los mecanismos de financiación, ni en la participación de actores diversos, tanto públicos como privados. Su principal apuesta está situada en la territorialización de las EPS y en su alineamiento con los planes locales de salud; además, la propuesta apunta a otorgarle algunas funciones adicionales a las secretarías territoriales y a aumentar la financiación de las Empresas Sociales del Estado.

Por su lógica política, es comprensible que estas propuestas no tengan un mayor nivel de detalle y que estén sujetas a cambios a lo largo del proceso electoral. Por ende, es importante señalar, en primer lugar, que el análisis que INNOS realiza podrá seguirse actualizando y, en segundo lugar, que busca mejorar la comprensión general de los ejes centrales de las propuestas, en cuanto entiende que tienen el potencial de llegar a ser las bases de un futuro programa de gobierno.

Ajustes al modelo de aseguramiento: la territorialización de las EPS

Con respecto a las EPS y a su rol en el sistema de salud, el candidato de la Coalición Centro Esperanza propone algunos cambios que modifican el escenario de acción de las aseguradoras y los mecanismos a través de los cuales éstas se articulan con otros actores del sistema. Por un lado, Fajardo señala la importancia de promover la territorialización del aseguramiento buscando con ello que las EPS se especialicen en regiones geográficas y poblaciones con perfiles sociales y epidemiológicos similares. Esta estrategia tiene como propósito fortalecer la gobernanza del sistema buscando que usuarios, prestadores, secretarías de salud y EPS se articulen alrededor de objetivos comunes y situados. Asimismo, el candidato sugiere la posibilidad de que las secretarías de salud sean garantes del sistema en sus propios territorios, y que de esa manera cumplan el rol de ordenadores del aseguramiento.

Los puntos que propone Fajardo generan algunos interrogantes que merecen ser discutidos. En primer lugar, llama la atención su proyecto alrededor de la territorialización de las EPS, justamente porque esta estrategia podría profundizar uno de los problemas que actualmente tiene el sistema de salud: la concentración de la oferta de servicios. Aunque la idea de especializar la articulación de los actores en función de las necesidades de cada región puede aportar un enfoque territorial a la prestación de los servicios de salud, también resulta importante diseñar mecanismos e incentivos que impidan su concentración en los territorios más densamente poblados y con mayor capacidad de pago, lo cual podría acentuar un fenómeno de selección adversa, donde los aseguradores se enfoquen en mercados con usuarios con menores tasas de morbimortalidad y menores riesgos.

En segundo lugar, resulta pertinente que el candidato aclare los alcances de la propuesta que busca convertir a las secretarías en ordenadores del aseguramiento, pues una medida en esta dirección podría afectar el principio de libre competencia. Cabe recordar que, en la actualidad, las secretarías de salud tienen la función de gestionar la afiliación de los usuarios en el régimen subsidiado, mientras que, en el contributivo, son los usuarios quienes escogen libremente su EPS dentro de la oferta disponible en su lugar de residencia. Por tal razón, sería conveniente que el candidato aclare los alcances de su propuesta para ordenar el aseguramiento, ya que ésta podría entrar en tensión con algunos principios del sistema: la libre elección y la competencia. Así las cosas, aunque la idea de territorialización es coherente con los desarrollos alcanzados por el modelo de atención en los últimos años, no hay que perder de vista las dificultades intrínsecas a su implementación efectiva.

Más atención primaria y unificación de la cobertura

En lo que se refiere a la prestación de los servicios de salud, la propuesta de Sergio Fajardo avanza en un punto en el que coinciden casi todos los candidatos: el fortalecimiento de la atención primaria y la medicina familiar como eje transversal del sistema. Aunque no puntualiza cómo hacerlo, se entiende que este fortalecimiento va acompañado de un cambio en la forma como se articulan los prestadores de servicios (las IPS) y los gestores del riesgo (las EPS). En los puntos que se conocen de su programa, el propio Fajardo apunta a introducir nuevos mecanismos que regulen la contratación que hacen las EPS de las IPS, buscando que, cada vez más, ambos actores se alineen con las estrategias establecidas en los planes territoriales de salud. En tal sentido, puede pensarse que esa alineación debe darse alrededor del fortalecimiento de la atención primaria; sin embargo, no es del todo claro cómo desde el gobierno central pueden direccionarse asuntos que le competen a las autoridades locales. Ciertamente, el Ministerio de Salud podría reglamentar algunas de las normas que hoy definen la conformación de redes de servicios; sin embargo, falta ver hasta qué punto esas normas pueden ser modificadas exclusivamente por el ejecutivo.

Hay otro elemento dentro de las propuestas de Fajardo que merece ser revisado. Según señala el candidato, es necesaria la unificación definitiva del régimen contributivo y el subsidiado; sin embargo, olvida que desde 2008, a través de la sentencia T-760, la Corte Constitucional ordenó esa unificación y, en 2012, el Ministerio de Salud inició el proceso. En la actualidad, ambos regímenes cubren el mismo Plan de Beneficios y su diferencia radica en los mecanismos de afiliación y la cobertura de prestaciones económicas como licencias e incapacidades. En tal sentido, resulta pertinente que Fajardo puntualice a qué se refiere exactamente con la unificación definitiva que propone; por ejemplo, es importante que precise si esta incluye la cobertura de prestaciones económicas dentro del régimen subsidiado, lo cuál, en parte, resulta contradictorio, pues quienes acceden a él lo hacen bajo la premisa de no tener un empleo formal o ingresos permanentes.

Finalmente, Fajardo también propone una estrategia para fortalecer los hospitales y clínicas públicas (Empresas Sociales del Estado), la cual incluye el aumento de los subsidios a la oferta -es decir, destinar más recursos fiscales para sostener su funcionamiento- y la articulación de alianzas con el sector privado. Esta propuesta, desde luego, resulta interesante y pertinente, en particular, para los territorios donde el único prestador de servicios de salud es una institución pública. Sin embargo, debería hacerse explícito de dónde saldrían los recursos para financiarla y cómo se garantizará el uso eficiente de los nuevos recursos.

La apuesta por la intersectorialidad

En términos del ordenamiento y las políticas que orientan el sistema de salud, la propuesta de Fajardo se enfoca en señalar la importancia de articular las acciones estatales, en particular, aquellas que tienen un impacto sobre los determinantes sociales de la salud. Este es, sin dudas, uno de los retos estructurales que enfrenta el sistema de salud, en particular, porque está claro que el sector no tiene la capacidad financiera e institucional para abordar asuntos como el saneamiento básico, la contaminación, la educación, entre otros. En tal sentido, aunque la propuesta de Fajardo apunta en la dirección de las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (Salud en todas las políticas – HiAP), se enfrenta con las dificultades que históricamente ha tenido la intersectorialidad: lograr que las diferentes funciones e instancias del Estado se articulen y operen para resolver problemas complejos. Así las cosas, aunque está lejos de ser novedosa, el planteamiento de Fajardo alrededor de los determinantes sociales de la salud reitera un viejo anhelo del sector, pero reedita una dificultad que es común al accionar del Estado: la intersectorialidad. En ese mismo sentido, también resulta conveniente que la propuesta establezca unos límites a las competencias de los sistemas de salud, ya que estos no tienen la capacidad técnica, financiera e institucional para afrontar todos los aspectos que tienen un impacto en la salud y el bienestar de la población.

El financiamiento: el gran ausente

Como se señaló al inicio, las propuestas de Sergio Fajardo apuntan a implementar algunas modificaciones a la manera como los actores del sistema se relacionan entre sí, e introduce algunos elementos que resultan interesantes y pertinentes: por ejemplo, la idea de un enfoque territorial que atienda las necesidades de las poblaciones locales. Esto, ciertamente, constituye un avance que ya ha sido incluido en los modelos de atención implementados en los últimos años. Ahora bien, es necesario que el candidato señale cómo adelantará estas modificaciones, pues resulta importante determinar su viabilidad jurídica, institucional y financiera. Al respecto de este último punto, llama la atención la ausencia de propuestas concretas alrededor del financiamiento del sistema: uno de los dolores de cabeza que generalmente deben enfrentar los gobiernos. En una situación como la actual, donde el hueco fiscal y la deuda pública ha crecido como consecuencia de las decisiones del gobierno saliente, es fundamental que los candidatos aclaren cuál es el origen de los recursos para llevar a cabo los cambios que proponen, pues muchas veces, la voluntad política resulta enfrentada a la realidad fiscal del país. Podría señalarse que existe un consenso sobre la necesidad de aumentar el financiamiento de los servicios que prestan protecciones sociales y de salud; sin embargo, siempre resulta pertinente indicar de dónde salen los recursos para hacerlo.

Conclusión

Al igual que la propuesta del candidato Federico Gutiérrez, la propuesta de Fajardo no sugiere cambios estructurales en el modelo de aseguramiento ni en los mecanismos de financiación, ni en la participación de actores diversos, tanto públicos como privados. Su principal apuesta está situada en la territorialización de las EPS y en su alineamiento con los planes locales de salud; además, la propuesta apunta a otorgarle algunas funciones adicionales a las secretarías territoriales y a aumentar la financiación de las Empresas Sociales del Estado.

¿Qué preguntas le hacemos al candidato Fajardo?

• ¿Cuáles son las cinco prioridades de salud pública que usted quiere atender en su gobierno? ¿Y cuál es la estrategia para abordar cada una?
• ¿Cuáles son sus propuestas para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud? ¿De dónde saldrán los recursos para fortalecer los hospitales y clínicas públicas?
• ¿Cómo fortalecerá la formación de talento humano en salud y mejorará las condiciones laborales del personal de salud?
• ¿De qué manera considera que se pueden mitigar los riesgos de corrupción relacionados con el sistema de salud?
• Más allá de garantizar la cobertura, ¿cómo planea mejorar la calidad de atención basada en diferentes contextos territoriales y temporales?
• ¿Qué rol asignará al desarrollo de la infraestructura hospitalaria en su gobierno?
• ¿Cuál es su propuesta para articular los actores del sistema de salud, con miras a mejorar la prestación de los servicios?
• ¿Cómo hacer del sector salud una industria con potencial de generación de empleo?
• ¿Cuáles serían sus estrategias para que Colombia se convierta en una potencia latinoamericana en producción de medicamentos, insumos, tecnología para la salud y exportación de servicios, como el turismo de salud?
• ¿Qué mecanismos o procesos va a implementar para garantizar la sostenibilidad financiera del sistema de salud?
• Más allá de garantizar la cobertura, ¿cómo planea mejorar la calidad de atención basada en diferentes contextos territoriales y temporales?
• ¿Cuál es su propuesta para articular los actores del sistema de salud, con miras a mejorar la prestación de los servicios?